絕經管理中17β-雌二醇/屈螺酮片臨床應用指導建議

        絕經管理中17β-雌二醇/屈螺酮片臨床應用指導建議絕經相關激素補充治療( hormone replacementtherapy，HRT) 是緩解絕經癥狀、預防骨質疏松的有效方法。對于絕經1 年以上且不希望月經來潮的有子宮女性，可以給予連續聯合雌孕激素補充治療。17β-雌二醇/屈螺酮片( 商品名: 安今益，angeliq) 是一種含有新型孕激素成分---屈螺酮( drospirenone，DRSP) 的低劑量連續聯合雌孕激素復方制劑，每片由1 mg17β-雌二醇和2 mg 屈螺酮組成。17β-雌二醇是天然雌激素，已有充分證據表明其可有效緩解絕經癥狀，包括潮熱、出汗等血管舒縮癥狀和抑郁、焦慮等精神神經癥狀以及泌尿生殖道萎縮癥狀等，改善生活質量，并且可以有效預防骨質疏松，減少病理性骨折的風險。

　　屈螺酮是17α-螺內酯的衍生物，是一種具有抗鹽皮質激素活性的新型孕激素制劑，其生化和藥理性能與天然孕酮十分相似。在發揮可靠的子宮內膜保護作用以外，屈螺酮還有一定的抗雄激素作用，并且可以通過拮抗醛固酮受體作用于腎素-血管緊張素系統，改善水鈉潴留，控制體重，降低處于正常高限或輕度高血壓患者的血壓，改善血脂代謝，減少卒中和冠心病的風險。另外，研究顯示，屈螺酮具有更大的子宮/乳腺效果分離指數，即屈螺酮發揮子宮內膜保護作用的劑量低于刺激乳腺增生的劑量。

　　因此，含有屈螺酮成分的低劑量連續聯合HRT 制劑不僅可以有效緩解絕經癥狀、預防骨質疏松，還有降低輕度高血壓女性的血壓、控制體重和改善血脂的額外獲益。

　　1 適用人群

　　17β-雌二醇/屈螺酮片適用于絕經1 年以上，有絕經癥狀、泌尿生殖道萎縮或有預防骨質疏松的需要，不希望月經來潮，且無HRT 禁忌的有子宮的女性。另外: ( 1) 患有高血壓的絕經婦女，符合HRT 適應證，無禁忌證，17β-雌二醇/屈螺酮片獨特的血壓獲益具有更多的優勢，同時應囑托患者告知內科醫生，必要時調整降壓藥用量。( 2)子宮內膜異位癥、早期子宮內膜癌或子宮內膜不典型增生的患者，即使子宮已經切除，在充分評估風險/獲益后，如需要應用HRT 以緩解絕經癥狀或預防骨質疏松，仍建議使用連續聯合雌孕激素治療。

　　2 啟動治療時間

　　絕經1 年后即可啟動17β-雌二醇/屈螺酮片治療。大量的臨床證據和指南推薦，盡早( 年齡＜60 歲或者絕經＜ 10 年) 啟動HRT 可以獲得最大的風險/獲益比，需注意以下情況: ( 1) 對于圍絕經期開始用周期序貫方案的患者，如果患者已經絕經且不希望月經來潮，可以應用17β-雌二醇/屈螺酮片連續聯合治療方案。但需告知患者改用新的HRT 方案后可能出現非預期的陰道出血。( 2)對于之前應用其他連續聯合方案治療的患者，根據患者個體情況和意愿，可隨時啟動17β-雌二醇/屈螺酮片治療。( 3) 不推薦年齡＞ 60 歲或者絕　經＞ 10 年的女性初次啟動HRT。

　　3 開始治療前的評估

　　在HRT 治療前，應該充分采集患者的現病史、既往史、家族史等，以判斷其絕經狀態和絕經癥狀，還應該進行全面的體格檢查和輔助檢查，如血常規、血糖、血脂、肝功能、腎功能、盆腔超聲、宮頸細胞學、乳房超聲或鉬靶等，以判斷否存在HＲT 的禁忌證或者高風險因素，如乳腺癌等。

　　4 用藥方法及治療時間

　　為達到緩解絕經癥狀、預防骨質疏松的治療目的，推薦17β-雌二醇/屈螺酮片每日1 片，連續使用，對于任何類型的HRT 的終止時間均不做強行規定，鼓勵長期使用。

　　5 隨訪

　　使用激素治療的患者應該定期復診，在用藥1個月和3 個月時，需要評估藥物療效和用藥反應。而用藥6 個月后，還應該與患者充分溝通，鼓勵患者堅持治療以獲得更多的長期益處。用藥1 年及之后的每年都需進行1 次啟動治療前所有的檢查，評估風險與獲益，保證長期的安全的用藥。

　　6 常見用藥反應及管理

　　6. 1 非預期陰道出血目前已有大量研究證實，包括17β-雌二醇/屈螺酮在內的各種HRT 藥物，因為孕激素可以發揮可靠的子宮保護作用，均不增加子宮內膜癌風險。連續聯合HRT 在用藥初期出現非預期陰道出血是常見的現象，由于開始用藥前已經進行過內膜狀態的評估，不首先考慮子宮內膜病變。

　　非預期出血可能與絕經后激素補充治療啟動年齡、持續的卵巢活動、雌/孕激素比例不平衡，子宮內膜血管密度或者脆性增加等因素有關。在較年輕女性或圍絕經期女性中使用連續聯合HRT后發生非預期陰道出血的可能性更高。

　　當出現非預期陰道出血可以參考的處理方法: 首先告知患者各種成熟HRT 藥物均不增加子宮內膜病變風險。觀察出血情況，出血量不多，可以繼續用藥觀察，通常隨著用藥時間延長，出血會自行停止。出血量很多，患者不能耐受時，可選擇以下幾種處理方案: ( 1) 可先停藥，待出血停止后做陰道超聲檢查，內膜厚度小于5 mm 則繼續使用17β-雌二醇/屈螺酮片。( 2) 使用17β-雌二醇/屈螺酮片28 d( 1 盒) 后，停藥7 d，等待內膜撤退出血，再開始用下一盒，直到停藥后不再出血，即可連續使用。( 3) 先停止用藥，行1 個周期的孕激素撤退性出血，出血停止后陰道超聲檢查，內膜厚度小于5 mm 后繼續使用17β-雌二醇/屈螺酮片。( 4) 在繼續使用17β-雌二醇/屈螺酮片的同時于后半周期加用孕激素10 d，做定期性撤退，連續使用2 ～ 3 個周期，出血停止后陰道超聲檢查，內膜小于5 mm 后繼續使用。

　　實際臨床操作中需要具體問題具體分析，個體化選擇各種方案，如子宮內膜增厚或回聲異常，則需行內膜活檢等進一步檢查處理。

　　6. 2 乳房脹痛應告知患者，國際絕經協會 ( IMS) 關于絕經激素治療的2013 版更新建議中指出， 50 歲以上女性發生乳腺癌的風險與HRT 的相關性較復雜，與HRT 相關的乳腺癌風險較小。婦女健康倡議( WHI) 研究和百萬婦女研究等都證實通常絕經后應用各種HRT 制劑5 年內均不增加乳腺癌發生風險。

　　乳房脹痛是HRT 治療中最常出現的用藥反應，通常是生理性而非病理性改變，可能與體內激素環境變化有關。乳房脹痛并不等同于乳腺病變。

　　研究均證實屈螺酮具有更大的子宮/乳腺分離指數，即屈螺酮發揮子宮內膜保護作用的劑量遠低于刺激乳腺增生的劑量。

　　出現乳房脹痛的處理建議: ( 1) 首先應向患者解釋，乳房脹痛是HRT 的常見用藥反應，不等同于乳腺病變，并且在繼續應用HＲT 后癥狀可逐漸減弱。( 2) 乳房脹痛較輕的患者可以繼續使用HRT，對于乳房脹痛明顯、影響生活的可以酌情調整劑量或者改變治療方案再繼續觀察。( 3) 建議使用HＲT 的患者在年度體檢時進行乳腺彩超或鉬靶檢查，檢查結果若提示乳腺增生，應該向患者解釋這是非病理性改變，可逐漸減輕; 若出現乳腺結節，建議到乳腺外科就診進行�？铺幚�。

　　參考文獻：中華醫學會婦產科學分會絕經學組.絕經管理中17β-雌二醇/屈螺酮片臨床應用指導建議[J].中國實用婦科與產科雜志.2014.3 (30):234-236

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