阿拓莫蘭對(duì)部分肝切除術(shù)后肝功能的保護(hù)作用

    部分肝切除術(shù)后必然會(huì)導(dǎo)致不同程度的肝功能損害，術(shù)后肝功能衰竭是臨床肝切除術(shù)后致命并發(fā)癥，也是引起術(shù)后早期死亡的主要原因之一。減少對(duì)殘余肝組織功能的影響，一直是臨床防治肝功能損害的重點(diǎn)。減輕肝臟缺血再灌注損傷的藥物使用是保護(hù)患者部分肝切除術(shù)后肝功能的重要手段之一。還原型谷胱甘肽對(duì)缺血再灌注損傷后的肝組織具有保護(hù)作用。在臨床工作中，還原型谷胱甘肽已廣泛用于保護(hù)病毒性肝炎、酒精性肝炎等肝功能損害。我們對(duì)部分采用肝門血流阻斷后行肝切除術(shù)的患者使用了阿拓莫蘭，并與未使用阿拓莫蘭的病例進(jìn)行對(duì)比，觀察兩組患者肝功能指標(biāo)的變化，現(xiàn)報(bào)告如下。

    1 對(duì)象與方法

    1.1 病 例

    40例住院患者均經(jīng)血液生化檢測(cè)、B超、CT及MRCP確診，隨機(jī)分為以下兩組：阿拓莫蘭治療組(簡(jiǎn)稱為阿拓莫蘭組)22例，男性12例，女性10例，年齡為32～76歲。對(duì)照組18例，男性10例，女性8例，年齡為30～75歲。所有病例中原發(fā)性肝癌25例，肝血管瘤6例，肝內(nèi)膽管結(jié)石9例。兩組一般資料具有可比性，見表1。表1 兩組患者一般情況比較

    1.2 手術(shù)情況

    兩組均采取常溫下第一肝門血流阻斷法，術(shù)中根據(jù)病變的具體情況行不規(guī)則肝切除術(shù)、肝段切除或半肝切除。所有手術(shù)由同一組醫(yī)生完成。兩組手術(shù)時(shí)間、肝門阻斷時(shí)間、次數(shù)及出血量經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)檢驗(yàn)，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見表2。表2 兩組患者手術(shù)情況比較

    1.3 治療方法

    兩組患者術(shù)前處理和麻醉方法基本相同，術(shù)后處理則依術(shù)式的不同采用相應(yīng)的外科術(shù)后常規(guī)性治療。術(shù)后當(dāng)日對(duì)照組護(hù)肝治療使用維生素C、三磷酸腺苷、肌苷及輔酶Q等；阿拓莫蘭組在對(duì)照組基礎(chǔ)上輔以阿拓莫蘭(重慶藥友制藥有限責(zé)任公司生產(chǎn))1.5 g靜脈滴注，每日1次。兩組治療時(shí)間為10 d。

    1.4 觀察項(xiàng)目及指標(biāo)

    于術(shù)前、術(shù)后第1，3和7 天，取患者外周血分析測(cè)定血清天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（AST）和丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（ALT）、總膽紅素（TBIL）和白蛋白（ALB）；觀察患者術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率、病死率、術(shù)后平均住院時(shí)間。

    1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

    采用SSPS10.0軟件，計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)。

    2 結(jié) 果

    兩組患者肝功能指標(biāo)改變見表3。表3 兩組患者肝功能變化 兩組中均無(wú)因手術(shù)而導(dǎo)致死亡的病例。術(shù)后常見的并發(fā)癥包括:①肝功能不全, 阿拓莫蘭組0例,對(duì)照組1例。②胸腔積液, 阿拓莫蘭組2例,對(duì)照組3例;③傷口感染, 阿拓莫蘭組1例,對(duì)照組2例;④膈下積液,兩組各1例。兩組患者的并發(fā)癥均經(jīng)積極的處理而治愈。阿拓莫蘭組術(shù)后的平均住院時(shí)間為(13.7±6.0)d，而對(duì)照組為(17.1±7.6)d。術(shù)后死亡率、并發(fā)癥發(fā)生率以及術(shù)后平均住院時(shí)間兩組間無(wú)明顯差異。

    3 討 論

    肝門阻斷雖可減少出血量，但也必然造成肝細(xì)胞損傷，這也是導(dǎo)致肝功能衰竭的重要因素。此外，麻醉、藥物、術(shù)中低血壓及缺氧等因素都會(huì)對(duì)肝功能產(chǎn)生不利影響。肝臟的缺血再灌注損傷是肝臟外科手術(shù)中普遍存在的問(wèn)題，對(duì)于如何提高肝臟的自我保護(hù)能力，調(diào)動(dòng)其內(nèi)源性保護(hù)機(jī)制減輕損傷，是目前肝臟外科研究的熱點(diǎn)問(wèn)題。肝切除術(shù)術(shù)中應(yīng)盡可能地減少肝門阻斷時(shí)間，術(shù)后保證供氧，靜滴極化液、谷胱甘肽、甘利欣和維生素。

    阿拓莫蘭是一種還原型的谷胱甘肽（GSH）制劑，具有保護(hù)肝細(xì)胞膜，促進(jìn)肝酶活性，增強(qiáng)肝臟解毒和合成功能的作用。在臨床上外源性GSH可保護(hù)肝臟內(nèi)皮細(xì)胞免遭毒性損害。肝切除術(shù)可造成組織和肝臟GSH的明顯下降。有研究證實(shí)缺血再灌注過(guò)程中大鼠肝組織及血漿中GSH含量降低。GSH還有調(diào)節(jié)細(xì)胞增生的作用。細(xì)胞中GSH水平高低與細(xì)胞生長(zhǎng)率直接相關(guān)。動(dòng)物實(shí)驗(yàn)表明：金屬硫蛋白�并�/Ⅱ（metallothionein�并�/Ⅱ）基因剔除的小鼠，硫代乙酰胺（thioacetamide）誘導(dǎo)其肝臟受損后（6～24 h）肝臟GSH水平明顯低于野生型小鼠，并且金屬硫蛋白�并�/Ⅱ基因剔除的小鼠肝細(xì)胞不能再生。本文結(jié)果顯示，所有患者術(shù)后酶學(xué)指標(biāo)升高明顯且波動(dòng)范圍較大，與患者年齡，并發(fā)癥，經(jīng)歷肝門阻斷，肝臟切除范圍等因素有密切關(guān)系，阿拓莫蘭治療組酶學(xué)指標(biāo)下降幅度明顯優(yōu)于對(duì)照組，這與還原型谷胱甘肽治療急性肝炎療效優(yōu)于慢性肝炎有關(guān)，可能是急性肝損害時(shí)細(xì)胞內(nèi)GSH含量更低所致。所以部分肝切除術(shù)后的患者術(shù)后使用GSH保護(hù)肝功能具有重要的實(shí)踐意義。

    需要指出的是部分肝切除術(shù)后的肝功能與術(shù)前準(zhǔn)備的關(guān)系十分密切，為了更好地保護(hù)術(shù)后肝功能，術(shù)前應(yīng)給予營(yíng)養(yǎng)支持、糾正貧血和低蛋白血癥、糾正患者凝血機(jī)能障礙、保護(hù)腎功能、腸道準(zhǔn)備等綜合治療，以保證患者能耐受手術(shù)，減少肝功能損害等并發(fā)癥的發(fā)生。本組病例術(shù)前都做了相應(yīng)的準(zhǔn)備，盡可能讓肝功能穩(wěn)定在Child A級(jí)，術(shù)中盡可能地減少肝門阻斷時(shí)間，術(shù)后常規(guī)使用保肝藥物，在此基礎(chǔ)上使用還原型谷胱甘肽才能取得較好的治療效果。

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