徐道振教授-病毒性肝炎的預(yù)防與治療

 

    訪地壇醫(yī)院著名肝病專家徐道振教授

    [專家簡(jiǎn)介] 徐道振曾任北京地壇醫(yī)院院長(zhǎng)，中華醫(yī)學(xué)會(huì)傳染病寄生蟲病分會(huì)副主任委員，全國(guó)傳染病診治標(biāo)準(zhǔn)委員會(huì)副主任委員。現(xiàn)任北京地壇醫(yī)院主任醫(yī)師，北京大學(xué)醫(yī)學(xué)部教授，衛(wèi)生部肝炎防治專家咨詢委員會(huì)委員，SFDA臨床藥理研究基地主任。

    編輯：您好！徐教授！我國(guó)目前病毒性肝炎的預(yù)防是一個(gè)嚴(yán)峻的問題，同時(shí)我們國(guó)家歷來對(duì)病毒性肝炎的防治都是很重視的，針對(duì)當(dāng)前的現(xiàn)狀，您能否對(duì)我國(guó)比較常見的肝炎——乙肝的發(fā)病趨勢(shì)和治療做一個(gè)介紹呢？

    徐道振教授：可以。目前就我國(guó)的傳染性肝炎的發(fā)病總體情況來看，比較多的肝炎主要是乙肝和丙肝，其中尤以乙肝的發(fā)病率比較高，全國(guó)感染表面抗原陽性的人數(shù)差不多是百分之九點(diǎn)幾，所以感染率是相當(dāng)高的，就相當(dāng)于中國(guó)人有一億多人都感染過肝炎病毒。但是大家也不要過于害怕，因?yàn)楹芏嗳烁腥疽院螅�身體里都產(chǎn)生抗體，所以在以后就不會(huì)感染了。好多人對(duì)乙肝很怕，這個(gè)其實(shí)不必要的，因?yàn)槿绻�他曾�?jīng)感染過了，那么他的體內(nèi)就產(chǎn)生抗體，就沒問題了，而真正留下來的只有其中的百分之九點(diǎn)幾的病人他們是表面抗原陽性，而這些百分之九點(diǎn)幾的病人里有10%左右的是病毒處于活動(dòng)期的人，才只占百分之十左右，有的說是20%，反正每個(gè)人說的都不太一樣，那么我們國(guó)家現(xiàn)在的真正肝炎病人可能也就2千萬到3千萬。

    對(duì)于乙性肝炎的防治，我們國(guó)家歷來都是很重視的，在1992年，我們已經(jīng)開始了乙肝疫苗的注射，到現(xiàn)在為止已經(jīng)在全國(guó)都得到了普及和推廣。所以按照這種情況下去，我想以后中國(guó)新生的年輕一代乙肝的問題就不大了，在這個(gè)的基礎(chǔ)上應(yīng)該能得到很好的遏止。從目前國(guó)內(nèi)的一些大城市的數(shù)字來看，在已經(jīng)做過預(yù)防注射的年輕一代里，乙肝的發(fā)病率已經(jīng)下降了很多。那么就我們北京市的總體防疫情況來看，比原來下降了至少20倍，這是指的已經(jīng)注射過乙肝疫苗的人群。但是如果已經(jīng)不幸成為了乙肝病人的，就是已經(jīng)存在的乙肝病人那可能就不行了，他們只能去正規(guī)的醫(yī)院去接受系統(tǒng)的抗病毒治療，來抑制病毒對(duì)身體的破壞。

    介紹乙肝的發(fā)病趨勢(shì)，我覺得有必要介紹一下乙肝的傳染途徑。我一直強(qiáng)調(diào)普通的正常的人際交往是不會(huì)被傳染乙肝的。因?yàn)?FONT color=#000000>乙肝不通過消化道傳染，在乙肝病毒表面有層蛋白膜，這層膜進(jìn)入胃以后就被胃酸破壞了。因此，聚餐、共事，甚至禮節(jié)性的親吻都不會(huì)傳播乙肝。乙肝病毒的傳播途徑一是通過輸血、針頭、未消毒的內(nèi)窺鏡、不潔的創(chuàng)傷性美容等傳染。它必須通過新鮮的創(chuàng)口傳播，破口超過3分鐘就不會(huì)傳染。因此，文身、共用剃刀都容易感染。二是通過性行為傳播：男同性戀、多性伴者的危險(xiǎn)性更大。三是母嬰傳播：這是我國(guó)乙肝最主要的傳播途徑，有40%的患者是因此被感染的。而且，母嬰傳播乙肝的治療難度更大。

    對(duì)于已經(jīng)得了乙肝并且是大三陽的病人人，我們都提倡早做積極的抗病毒治療。一般來說大三陽往往會(huì)經(jīng)歷以下幾個(gè)階段：首先是免疫耐受階段。這時(shí)免疫系統(tǒng)沒有調(diào)動(dòng)起來，不能清除體內(nèi)的乙肝病毒，病毒和人體相安無事，化驗(yàn)肝功是正常的。針對(duì)這個(gè)階段，目前沒有可靠的治療方法，暫時(shí)只能定期觀察。第二階段，人的免疫系統(tǒng)功能強(qiáng)大了，進(jìn)入免疫清除期，這時(shí)肝功會(huì)出現(xiàn)異常，轉(zhuǎn)氨酶升高，應(yīng)該及時(shí)進(jìn)行抗病毒治療。經(jīng)過免疫清除期后，有的病人會(huì)轉(zhuǎn)為小三陽，病情穩(wěn)定，成為非活動(dòng)性表面抗原陽性攜帶者。一般來說，大部分乙肝病毒攜帶者都會(huì)進(jìn)入免疫清除期。

    另外有一種非常少見的乙肝類型，表面抗原化驗(yàn)呈陰性，但是病毒DNA呈陽性，原因是乙肝病毒發(fā)生了變異，叫做“隱原性乙肝”。

    治療肝炎的藥物目前主要有干擾素和核苷類藥物兩種。干擾素是1957年被發(fā)現(xiàn)的，最初是普通干擾素，后來出現(xiàn)長(zhǎng)效劑型。干擾素除了抗病毒，還能提高免疫力，可謂“雙管齊下”。而且，現(xiàn)在它已經(jīng)由以前一兩天打一針改進(jìn)到一周打一針即可。不過，由于有些乙肝病毒深藏在肝臟細(xì)胞的細(xì)胞核里，殺不到，因此它還不能徹底消滅病毒。第一個(gè)核苷類藥物是拉米夫定，目前這種藥有3種。它們主要是通過抑制一種幫助病毒復(fù)制的酶來達(dá)到抗病的目的。這類藥面臨的最大問題是乙肝病毒很容易產(chǎn)生耐藥性。干擾素用于抗病毒治療有15年的歷史了，使用半年到一年后，e抗原轉(zhuǎn)陰率為30%—40%。核苷類藥物有拉米夫定、阿德福韋酯和恩替卡韋，可以用于重型肝炎和活動(dòng)型肝硬化病人。

    編輯：您認(rèn)為當(dāng)前我國(guó)乙肝防治的重點(diǎn)、難點(diǎn)在哪里？

    徐道振教授：就我國(guó)當(dāng)前的普遍情況來說，在大城市里新生兒預(yù)防這一點(diǎn)做的很好，基本上能做到普及和集中預(yù)防，所以對(duì)于當(dāng)前的新生兒而言，前景是很樂觀的。但因?yàn)槲覀儑?guó)家人口眾多，地域遼闊，所以，乙肝的預(yù)防增加了很多的難度，導(dǎo)致了肝炎預(yù)防的這個(gè)普及和集中是相對(duì)，促使一些邊緣地區(qū)對(duì)于新生兒的普及率不夠，這也導(dǎo)致了肝炎的預(yù)防的難度增加。所以如果大眾，特別是新生兒家長(zhǎng)能夠配合這一工作，到2012年，我國(guó)5歲以下兒童乙肝感染率將有可能降到2%以下，從而改變我國(guó)乙肝肆虐的現(xiàn)狀。

    編輯：目前乙肝的治療上國(guó)際和國(guó)內(nèi)有什么新的進(jìn)展？

    徐道振教授：現(xiàn)在國(guó)際上有很多的藥治療乙肝，一類是干擾素，當(dāng)然價(jià)格比較高，他的乙抗原血清轉(zhuǎn)換率可以達(dá)到40%，長(zhǎng)效的可以40-50%，現(xiàn)在好的干擾素，效果比較好，當(dāng)然價(jià)格也比較高。同時(shí)我們也不能忽視一小部分肝炎病人可以發(fā)展成為另一種肝炎，就是他自身病毒基因發(fā)生變異后，變成乙抗原陰性肝炎，其實(shí)這種也是可以治療的，不過這個(gè)治療難度大一些。所以，希望這些人不要太過于恐慌，同時(shí)在社會(huì)上，我們爭(zhēng)取不要在主觀上不歧視他們，給他們一個(gè)寬松的生活環(huán)境，但是客觀上就是歧視他們，比如現(xiàn)在有些病人，考取了大學(xué)，表面抗原陽性，乙抗原陽性，說明他沒有處于肝炎病毒活動(dòng)期，但學(xué)校讓他休學(xué)一年，其實(shí)這些人，注射一些干擾素，有40%的希望，甚至更高點(diǎn)，他不能注射，一注射就知道了，所以現(xiàn)在大量用核苷類素，因?yàn)檫@個(gè)藥一天一瓶呀，但是中間還有些變異，青年人大多怕暴露了，現(xiàn)在很多企業(yè)、包括外企表面抗原陽性的不要，我們也做了很多的工作，作了一些呼吁，但好象沒有什么效果，有一些作用，但好象作用不大，我看人事部的條例已經(jīng)下去了，表面抗原陽性，不是乙肝可以錄取為公務(wù)員，但是我看最近還是反復(fù)出現(xiàn)這個(gè)問題，這些人要生活、要工作，你為什么要?jiǎng)儕Z他的權(quán)利，所以這個(gè)問題，你們媒體應(yīng)該很好的在社會(huì)上呼吁一下，不要歧視表面抗原陽性的這部分人，那天我還和一個(gè)人大的副主席說這件事，他說，對(duì)這個(gè)人呀，他不是主觀的歧視他，而是客觀上怕，怕傳染，所以造成他歧視，但是他就是在客觀上已經(jīng)造成歧視的這種現(xiàn)象了，所以我們要呼吁，愛護(hù)這些人表面抗原陽性的人，多數(shù)人，，就象愛滋病一樣，因?yàn)閻圩滩≡趪?guó)際有影響力，在國(guó)際上宣傳，很重視，乙肝在國(guó)際上不重視，不重視我們也不重視，我們不能跟著外國(guó)走，我們還有中國(guó)的國(guó)情嗎，這是沒錯(cuò)，但我們國(guó)家的肝炎病人比愛滋病人多多了，所以這一點(diǎn)有點(diǎn)欠缺，當(dāng)然在這種情況下，乙肝的病人也不要太自卑，有治療的辦法，在社會(huì)上重視你，賦予這些人同樣的權(quán)利，工作、學(xué)習(xí)、生活同樣他的權(quán)利，乙性肝炎的傳播途徑主要是血液、性傳播，不是通過涂液很簽的接吻也沒關(guān)系，吐沫不傳染，一起吃飯沒有關(guān)系的。

    編輯：我國(guó)在乙肝的治療和預(yù)防上與國(guó)際有什么差距？

    徐道振教授：目前來說沒有差距，而且相對(duì)而言，我國(guó)國(guó)內(nèi)醫(yī)生的臨床水平比國(guó)外的高，因?yàn)槲覈?guó)有很豐富的乙肝臨床實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，但是因?yàn)槲覈?guó)的基礎(chǔ)水平以及經(jīng)濟(jì)水平相對(duì)低，所以制約了一些醫(yī)學(xué)的發(fā)展。就比如說現(xiàn)在我們要查一個(gè)好的DNA國(guó)際上要一千多塊錢，我們現(xiàn)在查的都是五、六十、一百快錢，想用好的儀器、好的手段來應(yīng)用到臨床中去，但因?yàn)槠扔诮?jīng)濟(jì)方面的原因，我們不能實(shí)現(xiàn)。其實(shí)我們醫(yī)生的臨床水平都不低，但因?yàn)榻?jīng)濟(jì)基礎(chǔ)抑制了我們的臨床水平，所以經(jīng)濟(jì)的問題是個(gè)根本性的問題，但我相信，乙肝研究的最高水平應(yīng)該在中國(guó)，在亞洲，因?yàn)槲覀儞碛袨閿?shù)眾多的患者，這為我們的臨床實(shí)踐奠定了難以比擬的條件，所以，以后乙肝的治療和預(yù)防的前沿一定是中國(guó)和亞洲。

    編輯：關(guān)于丙肝目前在我國(guó)的情況是如何的呢？

    徐道振教授：其實(shí)丙肝在1989年以前，醫(yī)學(xué)界沒有這個(gè)概念。如果感染的不是甲肝也不是乙肝，就叫“非甲非乙型肝炎”。直到1989年美國(guó)科學(xué)家研究發(fā)現(xiàn)這個(gè)新型的肝炎病毒后，世界病毒學(xué)會(huì)才把這個(gè)病毒正式命名為“丙型肝炎病毒”。而在找到檢測(cè)方法之前，丙肝已悄悄蔓延了數(shù)十年之久。

    在我國(guó)，丙肝的規(guī)范檢測(cè)方法是從1993～1994年開始普及的，所以在1994年之前，輸血或者用血制品，是否有丙肝病毒，誰也不知道。之所以強(qiáng)調(diào)1994年前輸過血的人都應(yīng)該做丙肝檢查，是因?yàn)楸�肝沒有很明顯的臨床癥狀。丙肝的患者中只有25%的人有癥狀，而75%的人沒有任何癥狀。幼年感染的人，有的要20年甚至30年后才有癥狀。丙肝病毒對(duì)肝臟破壞是非常隱蔽的，很多丙肝病毒感染者的肝功能檢查經(jīng)常表現(xiàn)為正常，所以容易被漏診。但是人體一旦感染丙肝病毒，轉(zhuǎn)化成慢性肝炎、肝硬化的幾率比感染乙肝病毒高。其實(shí)客觀地說，擁抱、接吻、吃飯是不會(huì)傳染的，因?yàn)檫@些都屬于消化道傳播而非血液傳播，如接吻者雙方的口腔都沒有任何破損，也就是說口腔黏膜屏障完整的情況下是不傳染的。

    丙肝的傳播途徑主要是通過血液、破損皮膚、黏液、性行為和母嬰傳播，因此，曾有過輸血、使用過非一次性注射器和未經(jīng)嚴(yán)格消毒的牙科器械、胃鏡檢查、針灸、穿孔器具，以及有過不潔性生活史，或者曾經(jīng)用過未經(jīng)嚴(yán)格消毒的器具進(jìn)行文身、文眉、穿耳環(huán)孔等皮膚黏膜創(chuàng)傷性操作的人，都有可能感染丙肝。以上的人員要定期做檢查就顯得尤為重要了。如果第一次丙肝抗體檢查為陰性，應(yīng)該在6個(gè)月后再做一次丙肝抗體檢查，以確保無“漏網(wǎng)之魚”。另外，1994年后輸血者也別大意，也應(yīng)定期體檢。

    目前根據(jù)流行病學(xué)的調(diào)查，我國(guó)的丙肝感染率大約是3.2％。估計(jì)目前至少有3600萬至4000萬丙肝患者和丙肝病毒攜帶者，而大多數(shù)感染者則對(duì)自己的狀況一無所知。丙肝至今尚無疫苗可供預(yù)防接種。根據(jù)相關(guān)的數(shù)據(jù)顯示，我國(guó)丙肝報(bào)告發(fā)病人數(shù)有逐年上升的趨勢(shì)，2003年2萬多人，2005年近6萬人。    

    丙肝高危人群自我檢測(cè)表

    根據(jù)中國(guó)《丙型肝炎防治指南》定義的丙肝傳播途徑，專家制定出這份高危人群自我檢測(cè)表，讀者只需根據(jù)自身情況進(jìn)行填答，幾分鐘就能知道自己是否屬于丙肝的高危人群，從而排除自身感染丙肝的可能性。

    若有以下癥狀，請(qǐng)?jiān)诶ㄌ?hào)內(nèi)畫“√”

    ☆ 曾在1993年之前輸過血或接受過血制品。（）

    ☆ 曾做過胃鏡、內(nèi)窺鏡檢查。（）

    ☆ 曾做過未經(jīng)嚴(yán)格消毒的針灸治療。（）

    ☆ 曾做過血液透析或器官移植。（）

    ☆ 曾經(jīng)用過未經(jīng)嚴(yán)格消毒的牙鉆等牙科器械。（）

    ☆ 曾與他人共用同一個(gè)注射器。（）

    ☆ 曾在理發(fā)室使用未經(jīng)嚴(yán)格消毒的理發(fā)、剃須刀具。（）

    ☆ 曾經(jīng)用過未經(jīng)嚴(yán)格消毒的器具進(jìn)行文身、文眉、穿耳環(huán)孔等皮膚黏膜損傷性操作。（）

    ☆ 曾在美容院進(jìn)行過抽脂、割雙眼皮等創(chuàng)傷性美容項(xiàng)目。（）

    ☆ 曾有過多名性伴侶。（）

    ☆ 密切接觸血液的醫(yī)護(hù)工作人員。（）

    ☆ 家庭成員中有丙肝患者。（）

    以上選項(xiàng)只要有一項(xiàng)“√”，那么您就屬于丙肝高危人群。不管這類人群的肝功能是否正常，出于對(duì)自身健康管理的長(zhǎng)遠(yuǎn)考慮，專家建議應(yīng)該到正規(guī)醫(yī)院進(jìn)行丙肝抗體檢查，排除丙肝，從而做到早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療。