早泄及其影響因素

　　早泄是最常見的射精功能障礙性疾病，約占射精功能障礙患者的90%。流行病學研究表明患病率在英聯邦為24%、德國為22.7%、意大利為20%。早泄可分為原發性早泄(PPE，自性活動開始就出現早泄)和繼發性早泄(SPE，有正常性活動者在一段正常性活動后出現的早泄)。既往認為早泄是由于心理因素造成的，然而隨著近年來研究的深入，認為去甲腎上腺素、5�擦u色胺、催產素、一氧化氮、性激素、雌激素等參與射精發生的因素；神經因素、后尿道的壓力變化，以及影響神經傳導及后尿道壓力變化的因素，如一氧化氮(NO)、前列腺素(PGS)、尿道平滑肌張力變化等均有可能調節著射精進程，從而影響著早泄的發生，在早泄的發生過程中起到很重要的作用。

　　1 后尿道壓力及其內容物質和量的變化在早泄中的作用

　　1.1 平滑肌張力變化、后尿道壓力變化在早泄發生中的作用 在性的刺激下，附屬性腺開始分泌，附睪和輸精管出現節律性蠕動，將精子輸送到前列腺和后尿道，與前列腺、精囊等分泌的成分共同形成精液，此過程即泌精。隨著泌精量的增加及同時伴隨的尿道內外括約肌緊張性收縮，使尿道前列腺部尿道內壓增高，隨著壓力不斷增高產生前列腺尿道壓力腔效應，而誘發射精急迫感。在此時如后尿道平滑肌張力過快增高或泌精量過大就會使后尿道壓力升高過快，從而發生過早射精。在這一過程中對泌精和射精的調節中，來源于盆叢的交感神經和副交感神經起到了重要作用。在此過程中，精液輸送管道平滑肌收縮時，附睪尾部/近端輸精管內壓力明顯升高，將精子推出壺腹。神經信號和壺腹壁的擴張將引起壺腹的收縮，進而將其內容物推進入后尿道，從而產生射精。因此在射精過程中可引起輸精管、前列腺張力變化的因素，均可能參與了早泄發生的調節，影響著早泄發生過程。有證據表明：枸櫞酸西地那非由于調節了外周輸精管、精囊、前列腺、尿道的收縮反應，同時又可以誘導神經末梢痛覺缺失，而使早泄得到了很好的治療。而特拉唑嗪作為一個a受體阻滯劑由于可以調節后尿道張力的變化，從而在早泄的治療中也顯示了一定的療效。因此在平滑肌張力變化調節下的后尿道壓力變化在早泄中有重要作用，值得深入研究。

　　1.2 精液及其所含物質對早泄的影響 精液中含有大量的前列腺素、一氧化氮等可以通過黏膜吸收直接影響平滑肌張力的變化。在射精過程中由于泌精作用，精液先于射精而貯存于后尿道前列腺部，而精液中所含物質濃度的大小、精液量的多少又可以通過對影響局部吸收的速度和量而影響后尿道平滑肌張力的變化。另外泌精的量還可以通過容積的影響，從而影響后尿道壓力上升的速度，從而影響射精的快慢，因此可以影響早泄的發生。可見精液自身的量也是構成后尿道前列腺部壓力變化的因素之一。因此精液的數量以及所含物質的變化在早泄發生中有著重要意義。

　　2 NO及前列腺素(PGS)對早泄的影響

　　2.1 一氧化氮(NO)與一氧化氮合酶(NOS) 一氧化氮參與了平滑肌松弛、中樞神經系統細胞內的信息傳導等許多重要的生理過程，同時它也是具有多種生物學功能的局部調節因子和內皮源性舒張因子的主要活性成分。它廣泛存在于神經、生殖等系統的細胞內。

　　2.1.1 NO、NOS在泌尿系中的分布及其對早泄的影響 NO、NOS在男性生殖系統中分布廣泛，且與男性生育能力有著密切的關系。雄性大鼠的盆腔神經叢所支配的膀胱黏膜上皮、陰莖勃起組織和血管被膜、內皮細胞、附睪頭、體、尾上皮和基底膜、輸精管平滑肌、凝固腺上皮以及精囊、射精管上皮等處均有NOS存在。在人的陰莖、前列腺中也發現NOS的存在。更進一步的免疫組化研究表明，NOS在大鼠主要存在于附睪管內皮細胞、上皮細胞、皮下和間質神經纖維叢。在人的前列腺平滑肌張力的調控過程中，NO通路起著重要的介導作用。前列腺組織中的NO是一種內源性的NANC神經遞質，起到了對前列腺平滑肌松弛的調節作用。另外在早泄研究中發現，有些離子如Mg2+也可通過影響NO而影響平滑肌張力，從而在早泄的發生中起著作用。近來研究表明，早泄得到治療、癥狀改善后，體內NO水平也有所升高。推測可能存在著通過張力調節而影響早泄發生的因素，可見NO在早泄中起著作用。由于NO及NOS大量存在于泌尿生殖系統中，并對平滑肌等起調節作用，而平滑肌在早泄中有著重要作用，因此NO在早泄中可能是一個有重要影響的調節因素。

　　2.1.2 NO、NOS、性激素對早泄的影響 NO與生殖系統中神經內分泌活動機制有關，NO對LH、雄激素的分泌有調節作用。NO及NOS在下丘腦�泊贵w�残韵佥S正常情況下，由下丘腦分泌LHRH，刺激垂體分泌促黃體生成素(LH)和促卵泡激素(FSH)，睪丸在這些促性腺激素的作用下產生精子和睪酮(T)。且NO及NOS還與雄激素相互影響，雄性生殖器官內NOS的含量與雄激素的水平有關。大鼠去勢后18d，附睪頭、體、尾、陰莖NOS含量比對照組明顯減少，精囊、前列腺兩側NOS含量則顯著增加，在凝固腺及前列腺腹、背側NOS含量不變。去勢后使用睪酮的大鼠，所有器官內的NOS含量不變。可見性激素與NO、NOS是可以互相影響的，因此存在著通過張力調節而影響早泄發生的因素。因而性激素也可通過NO、NOS影響前列腺張力的變化，調節早泄的發生。

　　2.2 前列腺素 前列腺素在生殖系統作用廣泛，可作用于下丘腦也能直接刺激睪丸間質細胞分泌，增加大鼠睪丸重量和精子數量，并增加精子活動。前列腺素可調節雄性生殖器官平滑肌收縮，被認為與射精作用有關。

　　2.2.1 前列腺素、平滑肌對早泄的影響 早在1935年，Von Euler等就發現精液內有一種能引起平滑肌擴張的脂類物質并命名為前列腺素。進一步研究認為，人精液中的PGS可通過對平滑肌的收縮及血管的舒張，有助于射精時蠕動作用維持，因而對勃起和射精生理學有意義。臨床證據表明前列腺素E1(PGE1)能使海綿體平滑肌擴張，且PGE1廣泛存在于人體及哺乳動物體內，是生理性的自然物質，其有多種不同的藥理作用。PGE1是一種強有力的平滑肌松弛劑，可使大多數動物的海綿體組織松弛，能拮抗去甲腎上腺素和PGF2a對人類海綿體平滑肌的收縮效應，且PGE1可通過受體舒張平滑肌。PGE1一方面可通過與平滑肌的PGE1受體結合，激活腺苷酸環化酶，促進細胞合成環化磷酸腺苷，達到平滑肌松弛的目的；另一方面PGE1直接與血管上皮受體結合，通過抑制去甲腎上腺素活性而擴張血管，甚至還可透過皮膚有效緩解腎上腺素所致的血管痙攣，因此PGS對平滑肌張力的調節作用是明確的。表明PGS在早泄的發生中可能是一個重要調節因素。

　　2.2.2 前列腺素、神經傳導等對早泄的影響 既往研究中發現，PGS可通過cAMP途徑改善神經營養和軸漿運輸，從而提高運動神經傳導速度，降低振動閾值。PGE1對大鼠感覺神經元有保護作用，也可以防止及減輕神經受壓時神經傳導速度的降低。而PGE2可以提高疼痛感受器對傷害性刺激的敏感性，直接增強感受器的興奮性，降低神經之興奮閾值。前列腺素還對神經中A δ單位和c單位傳入活動有影響。因此前列腺素可能通過影響神經閾值及傳導速度而影響早泄的發生。另外一項對豬射精研究中發現，肌肉注射5mg PGF2a可以引起睪酮和皮質醇分泌的增加。睪酮和PGF2a之間還可能依靠內皮素的中介作用實現相互間的調節。在應激時血漿中PGF2a增加，PGE2減少。PGE及PGF2a可以促進昆蟲求偶。因此前列腺素與生殖關系密切。PGS可能通過影響泌尿生殖相關平滑肌張力、神經興奮性等多種途徑，影響后尿道前列腺部的壓力變化，從而影響射精的發生，因此在早泄發生中起到了重要作用。

　　總之PGS和NO，大量存在于血液、精液及細胞間隙中，且NO和PGS相互作用，通過旁分泌、自分泌等形式在心血管、神經系統、平滑肌的松弛與收縮等諸方面，都有協同的作用。NO作為一種有廣泛作用的內皮源性舒張因子，對平滑肌的松弛、神經的傳導速度均有廣泛的作用，而這些因素又是射精發生的重要因素。PGS則作為對勃起、射精有著重要調節作用的物質也同樣對平滑肌、神經傳導等有影響，PGS還可阻斷去甲腎上腺素所致的平滑肌收縮，也可直接促進平滑肌的蠕動，因此，PGS可能通過多種途徑對早泄產生影響。近來的研究也表明早泄得到改善后，NO、PGS水平有所上升，因此他們在早泄中的作用值得進一步研究。

　　參考來源：《現代泌尿外科雜志》2008年第12卷第5期；《早泄及其影響因素》；宋國宏，馮連成，馬 超，耿進成綜述，哈木拉提·吾甫

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