選擇性陰莖背神經分枝切斷術治療原發性早泄

　　臨床上目前對原發性早泄(PPE)主要采取綜合療法，無效者可加用藥物療法，如口服選擇性5-羥色胺再攝取抑制劑(SSR Is)舍曲林、帕羅西汀等。上述臨床治療、干預效果多不滿意，或不方便，或難以堅持，或常得不到性伴侶的良好依從。

　　近年來研究發現，陰莖頭、冠狀溝、系帶及包皮開口處高敏感性或陰莖感覺神經興奮性增高等器質性因素是引起PPE的主要病因。受PPE患者應急時可在陰莖表面涂抹上表麻藥如2％ 利多卡圜膠降低陰莖敏感性后射精潛伏期即可延長的宿發，國內外近15年來開展通過切斷陰莖背神經降低陰莖的敏感性來治療PPEl 。2010年9月～2013年l2月我院以選擇性陰莖背神經切斷術治療PPE共483例，現報告如下。

　　1 資料與方法

　　1．1 一般資料 483例PPE患者年齡21—71歲，平均32歲。病程1—50年，平均6年；合并包皮過長者272例，既往已行包皮環切術者95例。射精潛伏期0—120 s，平均45s。所有患者均為已婚或有固定性伴侶，有規律性生活1年以上，外生殖器發育正常，血清性激素指標正常，B超檢查睪丸、附睪大小正常。

　　1．2 病例人選標準 (1)陰莖涂抹局麻藥有效者；(2)戴安全套有效者；(3)適度飲灑有效者；(4)口服抗抑郁藥有效者；(5)勃起功能正常者；(6)心理素質正常者；(7)排除器質性因素；(8)射精潛伏期經常<120s；(9)連續抽動次數經常<20次；(10)常規性行為療法>2個月仍無效者；(11)年齡一般<4O歲，或者>40歲但手術愿望強烈者；(12)已婚或有固定性伴，有規律的性生活達> 1年者；(13)對自己的射精潛伏期不滿意，手術愿望強烈者；(14)性伴侶滿意率<50％ 。其中，(1)、(5)、(6)、(7)、(8)、(9)、(10)、(11)、(12)、(13)的條件必備。

　　1．3 手術方法 0．5％ 碘伏消毒皮膚，陰莖根部陰莖背神經阻滯麻醉。在陰莖體遠端背部正中距冠狀溝1．0~2．0cm處做橫切口，長約1．5~3．Ocm。手術步驟：①切開皮膚、淺筋膜、深筋膜，顯露白膜；②充分向陰莖左、右側方以長彎血管鉗鈍性分離深筋膜和陰莖海綿體白膜，至陰莖腹側達尿道海綿體處即可，并不要求兩側分離的平面相通。此時白膜表面的陰莖背深靜脈、陰莖背動脈及陰莖背神經分支清晰可見。陰莖背神經的分支呈淡黃色且富有光澤，直徑約0．2~1．5 mm，容易辨認；多位于陰莖背動脈的外側，一部分位于內側，可有分支在動脈表面走行。保留背側兩條較細小的分支，其余分支均予以切除。③先在-N依次尋找，找到神經后即游離、牽起一部分，予以切除。每一條分支的切除長度是2．5在~3．0 cm。擬切斷的神經部位先予以電凝，然后剪斷；④同法在另一側尋找、切除分支；⑤ 術畢檢查術野有無出血，5~0普通腸線分層縫合深筋膜、淺筋膜及皮膚。包皮過長者如果同時行包皮環切術，則于切除包皮后距冠狀溝1．0~ 2．0 cm處切開淺筋膜及深筋膜，顯露白膜。如做過包皮環切術，則沿原切口背側切開約1．5~3．0 cm。

　　1．4 療效評定標準 ①顯效：射精潛伏期≥5m in；②好轉：射精潛伏期2~5 rfl in；③無效：射精潛伏期與手術前比較無變化。

　　2 結果

　　2．1 術中切除分支的數量手術中保留背側兩條較細小的分支，其余分支均予以切除。切除分支3支者89例，4支者183例，5支者125例，6支者38例，7支者32例，8支者l2例，9支者3例，1O支者1例。

　　2．2 手術效果 術后4周開始性生活，隨訪3—36個月。483例患者中：射精潛伏期延長顯效352例，好轉93例，總有效率為92．13％ ；無效38例，無效率為7．87％ 。483例患者中，術后性伴侶滿意度提高的例數為401例，占83．02％ 。無切口感染者，切口痕跡不明顯，局部陰莖外觀無變化。無慢性淋巴性水腫。陰莖勃起功能無變化。

　　2．3 術后近期并發癥 術后有近期并發癥的例數為81例，占16．77％ 。其中：局部疼痛者27例，占5．59％ ；局部硬結者33例，占6．83％ ；陰莖遠端麻木者12例，占2．48％ ；射精延遲者9例，占1．86％ 。

　　3 討論

　　PPE是最常見的射精障礙性疾病，發病率可占成年男性的35％ ~50％ ，正常成年男性都可能在性生活的某些時候有過偶發性、境遇性早泄。早泄可直接損害男性的自尊心，影響夫妻感情及家庭穩定，成為很多成年男性的難言之隱。我們的臨床實踐認為，陰莖背神經切斷術治療PPE的有效率較其他方法為高，且安全、并發癥少。本組無一例發生勃起功能障礙，切口無感染，切口美觀，無內板慢性水腫。

　　陰莖背神經的數量，主干為2條l2j；筆者手術中觀察，主干沿途所發出的分支與終末支，在陰莖體1／2橫斷面水平至冠狀溝橫斷面水平，共約5—12支。以長彎血管鉗向陰莖側方、腹側鈍性分離深筋膜與白膜的間隙，可形成較大的手術野空間，故手術切口1．5—3．Ocm可以顯露全部神經分支。本組483例患者行陰莖背神經選擇性切斷術后，無效38例，從手術方面分析可能是①每條分支的切除長度不充分；② 有遺漏的分支。因此在尋找分支時，要依次尋找；陰莖背動脈外側及內側是重點尋找分支的部位；有時分支被分離、掀起在深筋膜內表面，容易被遺漏，應注意。筆者的體會是，游離、牽起神經分支后，先電凝、剪斷神經近端，再繼續向冠狀溝方向游離達到充分的長度，最后電凝、剪斷神經遠端 由于先切斷近端，在游離操作時就不會對神經主干有牽拉的力量，也就不會有拉斷神經干之虞。神經所切除的近端不宜越過陰莖體1／2橫斷面水平，遠端宜達冠狀溝。游離、牽拽分支時可造成神經周圍的細小血管斷裂，應仔細、輕柔、準確止血，從容不迫切忌慌亂。

　　選擇性陰莖背神經分支切斷術后陰莖敏感性下降效果確切，該手術治療PPE的優點是：① 射精潛伏期延長總有效率高；②方法簡便(一次手術即可)；③ 療效維持時間長；④ 不影響性欲；⑤不會導致前列腺慢性充血甚至形成慢性前列腺炎；⑥無全身并發癥；⑦性伴無需參與；⑧性伴未意識到(表麻藥會讓性伴意識到；動一停行為法會讓性伴意識到你正在竭力控制射精潛伏期)；⑨ 性伴感覺好(表麻藥致陰道、口腔麻木)。

　　該治療是一種手術治療，屬于局部有創侵襲治療，可有手術相關的一系列并發癥及風險。實踐中應不斷提高手術技巧，規范手術步驟。目前開展陰莖背神經切斷術治療PPE的醫療中心較少，首先由Tu lli等 1993年提出，國內張春影等2001年9月開展，至2005年7月共實施了128例，本組實施了483例。切斷神經分支治療PPE的遠期療效尚有待于進一步長期、密切隨訪。術中神經分支切除數量(如只留2個分支、還是留1／3的分支或留1／2的分支)、切除方式(留背側2小分支，還是間隔切1~2支留1支)等尚有待進一步臨床研究總結。

　　參考來源：《醫學美學美容：中旬刊》 2014年第23卷第4期；《選擇性陰莖背神經分枝切斷術治療原發性早泄臨床分析》；苗挺

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