黃斑變性藥物治療的新進展

來源：百濟藥房藥訊作者：百濟動態瀏覽：發布時間：2011/7/27 11:15:00

    黃斑變性通常是高齡退化的自然結果，隨著年齡增加，視網膜組織退化，變薄，引起黃斑功能下降。在百分之十的黃斑變性病人中，負責供應營養給視網膜的微血管便會出現滲漏，甚至形成疤痕，新生的不正常血管亦很常見，血管滲漏的液體會破壞黃斑，引起視物變形，視力下降，過密的疤痕引致中心視力顯著下降，影響生活質量，甚至變盲。以下我們介紹一下黃斑變性藥物治療的新進展

    光動力療法（pdt）

    pdt治療脈絡膜新生血管（cnv）的原理是通過靜脈注入光敏藥物，繼而采用特定波長的非熱能激光照射cnv病灶，將光敏藥物活化。在氧存在的條件下，發生光化學反應，產生單線態氧和氧自由基，繼而引起免疫反應和cnv內皮細胞破壞，最終發生cnv內血栓形成并阻塞新生血管，從而達到治療cnv的目的。目前作為光敏藥物的主要有維替泊芬（verteporfin）、維速達爾（visudyne）。

　　用pdt治療cnv，突破了傳統激光光凝的“禁區”，使得治療中心凹下的cnv有了可能。但是，pdt對amd并發的cnv的治療，主要是穩定或降低濕性amd視力下降的風險，并非對因治療，不能阻止復發的可能。因此，一般需要多次治療。需要注意的是，pdt治療后要注意避光48小時，以免發生光敏反應，造成皮膚灼傷。

    抗新生血管藥物

　　無論cnv如何形成，血管生長因子肯定參與其中，其與抑制因子的失衡才會導致新生血管的產生。血管內皮生長因子（vegf）是眼部新生血管主要的血管生長因子。關注阻斷vegf表達或中和已經表達的vegf，是當前cnv治療研究的焦點。目前上市的針對vegf的藥物有三種：

　　哌加他尼鈉（pegaptanib，商品名macugen）：2004年12月經美國fda批準用于治療cnv。研究認為，它具有與pdt相當的視功能保護作用。

    蘭尼單抗（ranibizumab，商品名lucentis）：2006年6月經美國fda批準用于治療cnv 。該藥使用方法為玻璃體腔注射，每4周1次，單用可以治療所有類型中心凹下cnv，且患者視力提高不受病灶大小的影響。

    貝伐單抗（安維汀）：這是美國fda批準用于治療結腸直腸癌的藥物。用該藥1.25毫克在玻璃體腔注射來治療amd引起的cnv，視網膜厚度明顯減低，注射2個月后平均視力由0.1提高到0.25，沒有明顯的眼內并發癥的發生。但該藥用于治療cnv存在是否合法性的問題。另外其長期應用的安全性和療效尚有待進一步觀察。很多研究報告了amd合并隱匿性cnv的患者用avastin注射后發生了rpe的撕裂。

　　其他圍繞vegf這個軸心的藥物還有很多。如角鯊胺(squalamine) ，是一種稱為氨基固醇的天然來源藥理活性小分子，它是一種較強的抗血管生成藥，具有獨特的多靶作用機理，阻斷一系列血管生長因子的作用，它具有抑制vegf、細胞骨架形成等作用，從而導致內皮細胞凋亡和血管退行。該藥正在ⅲ期臨床評價中。vegf-trap是另外一種很有希望的藥物，它的作用就像一個vegf分子的受體陷阱，可以有效地阻斷新生血管形成，有關其治療cnv的臨床實驗正在進行中。其他還有小干擾rna療法，正在進行臨床試驗的產品有sirna-027和cand-5。另外還有色素上皮衍生生長因子（pedf）等也都處于臨床試驗早期。

    糖皮質激素

    激素治療cnv的主要機制為抗炎, 次要機制為抗血管生成作用。尤其在光動力療法治療后，糖皮質激素的使用可以減少光動力療法引起的炎癥反應。目前文獻報道的主要有曲安奈德和乙酸阿奈可他。

    曲安奈德（ta） ta治療cnv的給藥方法為玻璃體內注射，劑量多為 4毫克，也有報道使用25毫克或其他劑量。文獻報道，玻璃體內注射1~2次，在治療后3、6和12個月時能增進視力。玻璃體腔內1次注射曲安奈德后，在3個月時有明顯的抗血管生成作用，但在隨診1年時并沒有明顯減少嚴重視力下降的風險。但是，一定要密切關注ta治療的并發癥，如激素性青光眼、并發性白內障和少量眼內感染的發生，尤其是激素性青光眼的發生率很高，目前的研究結果提示眼內注射ta不適合單獨應用于cnv的治療，而在cnv的聯合療法中廣泛應用，可以發揮更好的療效。

　　乙酸阿奈可他（anecortave acetate，商品名retaane）也是皮質類固醇的藥物，該藥是在眼球后部通過特殊的專用套管給藥，在后鞏膜旁釋放，每6個月1次。這種方法由于為眼球外注射，因此避免了眼內感染和眼內結構損傷的可能。臨床前試驗顯示，它能通過阻滯細胞分裂等過程抑制vegf等血管生長因子誘導的新生血管形成。但在臨床試驗中，retaane并沒有顯示出超過pdt的療效。

    聯合治療

　　目前，在濕性amd的治療中最被推崇的療法為“聯合療法”。這是針對pdt治療后同時有組織水腫和vegf導致的血管新生，所以用pdt聯合抗vegf藥物或/和抗炎藥物，就可以提高療效，減少cnv的復發、pdt治療次數和pdt治療的并發癥，也減少玻璃體腔注藥的風險。有研究者報告了用三聯療法，即pdt聯合ta、macugen玻璃體腔注藥，較pdt聯合ta能更好地改善視力。還有人報告所謂“四重療法”，即pdt聯合部分玻璃體切除、抗vegf藥物和糖皮質激素玻璃體腔內注射。但是，也有人報告用pdt聯合ranibizumab治療并沒有對視力改善有更多益處，反而降低了ranibizumab的療效，益處只是降低了pdt的治療次數。有關聯合治療的很多臨床研究正在進行之中，其結果值得我們期待。

    干性amd的藥物治療

    目前對干性amd尚無明確有效的治療方法。研究表明，營養干預，如抗氧化劑和微量元素鋅等的補充對防止干性amd向濕性amd發展有用。這種抗氧化劑的配方中的主要成分是葉黃素、維生素c、e以及硒等。同時建議干性amd患者多吃新鮮蔬菜、水果，戶外活動時若陽光強烈則要戴墨鏡。

　　總之，amd尤其是濕性amd的治療，目前有了很多突破，只要根據患者的病情，將各種方法組合應用得當，治療的效果是完全可以預期的。在此溫馨提醒，選用黃斑變性藥物需在醫生指導下進行。