適利達(dá)治療青光眼療效觀察

　　適利達(dá)是1996年開始臨床應(yīng)用，其有效成分為0.005%拉坦前列腺素（即PhXA41），是一種新的苯基替代的前列腺素衍生物。此藥通過增加經(jīng)葡萄膜鞏膜途徑的房水外流通道（uveoscleral outflow）而降低眼壓。適利達(dá)降眼壓療效穩(wěn)定，降眼壓幅度大，眼局部反應(yīng)輕微，沒有全身副作用。適利達(dá)點(diǎn)眼后，經(jīng)角膜吸收，水解轉(zhuǎn)化成拉坦前列腺素酸而發(fā)揮生物活性作用，并在眼內(nèi)組織中停留較長(zhǎng)時(shí)間，而在血漿中半衰期很短。其藥代動(dòng)力學(xué)特性十分適合眼局部應(yīng)用。適利達(dá)適用于開角型青光眼，高眼壓癥，也適用于部分繼發(fā)性青光眼，特別是玻璃體切除術(shù)后繼發(fā)性青光眼。以下報(bào)告本院1組玻璃體切除術(shù)后繼發(fā)性青光眼病例，應(yīng)用適利達(dá)眼藥而治愈。

　　1 資料與方法
　　1.1 一般資料 本組共19例19眼，其中男14例，女5例;右眼12例，左眼7例;年齡41～67歲，平均51.1歲。原發(fā)眼病均為裂孔源性視網(wǎng)膜脫離，以前無青光眼病史或家族史。患眼視力為手動(dòng)感～矯正0.0l;眼底檢查視網(wǎng)膜脫離范圍為全脫離～深漏斗狀脫離;按增生性玻璃體視網(wǎng)膜病變（PVR）分級(jí)為B級(jí)～D2級(jí)。（其中B級(jí)膜僅1例，為視網(wǎng)膜全脫離，黃斑裂孔及顳上方大馬蹄形裂孔）。

　　1.2 手術(shù)方法 手術(shù)為經(jīng)睫狀體平坦部三切口玻璃體切除術(shù)（PPV）聯(lián)合鞏膜環(huán)扎術(shù)，術(shù)中進(jìn)行眼外冷凝封孔，玻切，剝膜，全氣液交換，注入膨脹性長(zhǎng)效氣體全氟丙烷（C 3 F 8 ）0.5～1.2ml，環(huán)扎帶縮短至64～66mm，有3例注硅油3.9～5.4ml。術(shù)畢視網(wǎng)膜均復(fù)位。術(shù)后取俯臥位。以上病例于術(shù)后1～4d，術(shù)眼發(fā)生眼壓升高，角膜水腫，前房濃度中等或較深，無滲出或出血，瞳孔中等散大，虹膜無膨隆，玻璃體腔內(nèi)氣泡占1/2～4/5容積，眼壓（NCT）35～67mmHg，UBM檢查除1例為窄角，仍開放180°以上外，其余均為寬角。診斷為玻切術(shù)后繼發(fā)性青光眼。有2例患者被認(rèn)為與氣泡過度膨脹有關(guān)，即予放氣0.5～0.8ml，但術(shù)后眼壓仍高達(dá)45～3mmHg。以上病例均用20%甘露醇靜脈點(diǎn)滴250ml qd～bid，醋氮酰胺250mg bid，0.5%噻嗎心安點(diǎn)眼bid，停止俯臥位。后又加用2%毛果蕓香堿點(diǎn)眼，眼壓仍持續(xù)于31～47mmHg，治療3～5d后停用毛果蕓香堿，改用適利達(dá)點(diǎn)眼qd～bid。

　　2 結(jié)果
　　本組19例改用適利達(dá)點(diǎn)眼治療后，次日即有1例眼壓降至19mmHg，2例眼壓降至25～30mmHg;用藥4d后，8例眼壓正常，9例眼壓降至26～30mmHg，2例眼壓仍為32～36mmHg;用藥1周17例眼壓正常，2例眼壓為26～32mmHg，此2例分別在用藥第8、9d眼壓降至正常。1例房角為窄角者，20d后又 作激光周邊虹膜切除。19例出院時(shí)，眼壓均正常，其中18例視網(wǎng)膜均復(fù)位，視力二尺數(shù)指～0.1;1例視網(wǎng)膜又脫離，視力僅光感。

　　3 討論
　　20世紀(jì)60年代Bill首先用同位素標(biāo)記的白蛋白作示蹤劑研究猴眼房水引流途徑，提出葡萄膜鞏膜房水流出通道的概念。 葡萄膜鞏膜房水流出通道是指房水從后房流經(jīng)瞳孔到前房，再?gòu)那胺拷堑慕逘铙w帶經(jīng)睫肌束間隙進(jìn)入睫狀體和脈絡(luò)膜上腔，通過鞏膜膠原間隙或神經(jīng)血管間隙排出眼外到體循環(huán)。其特點(diǎn)是前房與睫狀肌間無上皮屏障，睫狀肌束間隙較寬，房水經(jīng)睫狀肌束間隙進(jìn)入睫狀體和脈絡(luò)膜上腔的阻力很小，房水中的大分子物質(zhì)可經(jīng)此途徑排出。生理學(xué)研究表明;在猴眼中，當(dāng)睫狀肌處于舒張狀態(tài)時(shí)，葡萄膜鞏膜房水流出通道引流40%～60%的房水。適利達(dá)可以顯著增加葡萄膜鞏膜途徑房水外流量，經(jīng)猴眼放射性同位素示蹤實(shí)驗(yàn)，證實(shí)用藥眼的葡萄膜鞏膜外流率高于對(duì)照眼2倍以上，從而達(dá)到降低眼壓的作用。Toris觀察適利達(dá)治療1周的青光眼，用熒光光度計(jì)測(cè)定出葡萄膜鞏膜途徑房水外流量明顯增加，差異具有顯著性。前列腺素作為降眼壓藥物有很多優(yōu)勢(shì)，但由于存在局部副作用，其臨床應(yīng)用受到限制。前列腺素衍生物的拉坦前列腺素是具有最佳降眼壓作用，同時(shí)副作用又是最低的藥物。它能松弛睫狀肌，增寬睫狀肌間隙，同時(shí)降解睫狀肌細(xì)胞鄰近的細(xì)胞外基質(zhì)（ECM）中的膠原成分，從而增加葡萄膜鞏膜房水流量。適利達(dá)治療開角型青光眼和高眼壓癥，能夠有效降低眼壓，其降眼壓效果超過噻嗎心安，而且作用時(shí)間長(zhǎng)，每天只需點(diǎn)1次。在長(zhǎng)期治療過程中保持療效穩(wěn)定，無“飄逸”現(xiàn)象。本組病例均為視網(wǎng)膜脫離施行玻璃體切除術(shù)后繼發(fā)性青光眼，房角為寬角或雖為窄角，但仍開放180°以上，前房深度中等或較深，無滲出或出血;玻璃體腔內(nèi)氣泡并未充滿，其發(fā)病原因在于玻切術(shù)后反應(yīng)，加上長(zhǎng)時(shí)間俯臥位，促使小梁組織水腫，房水流出阻力增加所致。此類病情適合應(yīng)用適利達(dá)眼藥，而且效果甚佳。文獻(xiàn)報(bào)道適利達(dá)有增加虹膜色素的副作用，由于我國(guó)人虹膜色澤深，這一副作用并不明顯。適利達(dá)的全身耐受性良好，對(duì)心率無明顯改變，對(duì)血壓無明顯影響，對(duì)哮喘患者的呼吸功能無負(fù)面影響，無心肺禁忌證。在全身副作用方面，適利達(dá)明顯優(yōu)于β-腎上腺素能受體阻滯劑。適利達(dá)不適用于葡萄膜炎繼發(fā)性青光眼病例，因此時(shí)睫狀肌細(xì)胞腫脹，間隙縮小，適利達(dá)無從發(fā)揮作用，再加適利達(dá)為前列腺素制劑，有促進(jìn)炎癥作用，故不適用。本組病例治療過程中，因眼壓過高而聯(lián)合應(yīng)用適利達(dá)與碳酸酐酶抑制劑及噻嗎心安等。它們具有協(xié)同作用，因而能取得較好療效。

　　適利達(dá)眼藥不僅能治療開角型青光眼、高眼壓癥，也能治療部分繼發(fā)性青光眼，其降眼壓效果超過噻嗎心安，而且作用時(shí)間長(zhǎng)，局部反應(yīng)輕微，無全身副作用，其臨床應(yīng)用前景廣闊。

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