淋病的流行及治療新進展

【摘要】淋病在世界范圍內廣泛流行，2005年美國淋病發病率為115.6/10萬，2006年我國淋病發病率為12.39/10萬，實際發病例數估計在10倍以上。淋病的治療應遵循及時、足量、規則用藥的原則。針對耐藥淋球菌株的不斷增加，三代頭孢類抗生素因其較好的臨床療效被普遍推薦為淋病治療的一線用藥，大觀霉素可作為一種替代治療方案，在我國喹諾酮類耐藥性較高，范圍廣泛，應根據當地淋球菌敏感性試驗適當加以選擇。

【關鍵詞】淋病；流行；治療；進展

 

淋病是淋病奈瑟菌(簡稱淋球菌)感染泌尿生殖系統所致的一種常見性傳播疾病，發病率高，是我國傳染病防治法規定的必須上報的八種性傳播疾病之一，近兩年位居37種法定報告傳染病的第7位。由于淋球菌耐藥菌株的不斷增加，使得選擇適合的治療方案(安全、高效、可單劑給藥和可承受的醫療費用)變得越來越困難。

 

一、淋病流行現狀

淋病在世界范圍內廣為流行，在發達國家和發展中國家發病率都非常高。例如1996年以來美國的淋病發病率呈降低趨勢，但2005年美國淋病發病率(115.6/10萬人)是自1999年以來的首次增長，尤其西部地區2000~2005年，增長達42%。2006年美國淋病報告總數為358366例，發病率較2005年增長5.5%，居美國報告傳染性疾病第二位。2007年美國淋病報告總數為355991例，比2006年下降0.7%。

 

許多發展中國家的淋病發病率雖然有所下降，但國家之間有較大的差異。一般來說，發展中國家淋病發病率目前仍是發達國家的10~20倍左右。

 

我國從1981年報告淋病以來，1991~1999年全國淋病發病率上升趨勢明顯，1999年形成發病高峰，達22.78/10萬，1999~2006年出現下降趨勢。中國疾病預防控制中心性病中心的數據顯示，2006年我國淋病發病率為12.39/10萬，比2005年下降了12.25%。我國衛生部公布的全國法定報告傳染病疫情中2009年淋病報告總數為119824，比2008年130818(死亡1例)下降8.87%。盡管近年來有緩慢下降的趨勢，但在衛生部檢測的8種性病中始終占據主要地位。從全國各省市地區看，絕對發病例數前三位依次是：浙江省、廣東省、江蘇省；發病率前三位依次是：上海市、浙江省、江蘇省。盡管淋病發病情況有地區之間的差異性，但在年齡、性別、職業分布、文化程度等流行病學特征則無明顯地區差異。傳播途徑以非婚性接觸為主；年齡分布多集中于20~39歲性活躍人群，但有年輕化傾向。

 

二、耐藥淋球菌的流行

1879年，Albea Nesser在被尿道分泌物污染的涂片中首次鑒定出淋病奈瑟球菌。1936年磺胺類藥物以及1943年青霉素的應用代表了淋病治療的主要進步。1976年產青霉素酶淋球菌(PPNG)、1983年非產青霉素酶耐青霉素淋球菌(NPPNG)和1985年高度耐四環素淋球菌(TRNG)的相繼發現使得淋病的治療越來越困難，而近年來應用時間并不長的喹諾酮類抗生素，也出現非常嚴重的耐藥現象，耐喹諾酮(QPNG)菌株在許多國家和地區普遍流行。世界衛生組織西太平洋地區淋球菌耐藥監測計劃(WHO WPR GASP)2001年度報告中指出，產青霉素酶淋球菌及染色體介導的耐青霉素淋球菌在西太平洋地區仍然保持著廣泛的流行，其中以老撾(96%)、韓國(88%)、菲律賓(86%)、中國(85%)最為嚴重；耐四環素淋球菌在馬來西亞、新加坡、越南、老撾、中國的發生率在34% ~99%之間；耐氟喹諾酮類淋球菌在柬埔寨(64%)、中國(97.9%)、日本(78.0%)、韓國(92.6%)等地區流行；在新加坡、中國、澳大利亞都已觀察到淋球菌對三代頭孢菌素類藥物的敏感性下降情況。

 

在國內，由于臨床上抗生素使用的無序性，濫用抗生素等情況使得淋球菌的耐藥問題非常嚴重。早在1993~2000年全國十城市(南京、上海、廣州、深圳、福州、南寧、大連、成都、重慶、烏魯木齊)淋病患者分離的淋球菌對5種抗生素的敏感性監測就表明，青霉素耐藥菌株從1993年的60.24%，上升至2000年的80.24%；四環素耐藥菌株總計為93.02%；環丙沙星耐藥菌株從臨床廣泛開始應用的1995年為15.48%，很快升高為2000年的85.20%；大觀霉素和頭孢曲松則保持較好的敏感性，二者的耐藥菌株百分率分別為0.36%和0.46%。

 

三、淋病的治療

各國在總結本國淋病實際發生狀況和淋球菌耐藥情況，紛紛制定相應的淋病治療規范。世界衛生組織(WHO)2003年出版了《性傳播感染處理指南》，美國疾病控制預防中心(CDC)2006年出版了《性傳播疾病治療指南》，我國疾病預防控制中心在2007年出版了《性傳播疾病臨床診療指南》，現將以上淋病的推薦治療方案匯總如下：

 

三種治療方案主要治療觀點基本一致，只是WHO在2003年取消阿奇霉素作為治療淋病的一線用藥，美國增加了男性同性戀患者喹諾酮類抗生素耐藥性及相關處理措施的陳述，近來又建議不再推薦氟喹諾酮類抗生素治療淋球菌感染。我國CDC推薦的治療方案僅限于注射用頭孢菌素及大觀霉素。

 

在遵循及時、足量、規則用藥的治療原則基礎上，嚴格判愈標準和療后隨訪制度。臨床上往往根據不同病情采用相應治療方案。單劑量方案具有提高治療依從性和直接看服的優越性。在我國PPNG感染已超過5%，青霉素不作為首選藥物。

 

(1)宮頸、尿道、肛門直腸淋球菌感染：頭胞曲松250mg單劑量肌注；頭孢克肟400mg單劑口服；或頭孢噻肟2g單劑量肌注；大觀霉素2g(宮頸炎4g)單劑量肌注。為預防同時存在衣原體感染，用上述藥物治療后，可繼續按非淋球菌性尿道炎或宮頸炎治療方案用藥。

 

(2)有合并癥的淋病(包括淋菌性輸卵管炎和附睪炎)：頭孢曲松250mg，每天一次肌注，連續10天；或大觀霉素2g，每天一次肌注，連續l0天。淋球菌性盆腔炎應加服甲硝唑400 mg，每天兩次口服，連續10天；或多西環素100mg，每天兩次口服，連服l0天。

 

(3)播散性淋球菌感染(DGI)：頭孢曲松1g，每24小時一次肌注或靜注，連用10天；或大觀霉素2g，每12小時一次肌注，連用l0天；也可給予頭孢噻肟1g，每8小時一次靜注；頭孢唑肟1g，每8小時靜注。淋球菌性腦膜炎療程約2周，心內膜炎療程要4周以上。

 

(4)單純咽部淋球菌感染：頭孢曲松，250mg單劑量肌注；強力霉素100mg，每天兩次口服，連續7天。羥氨芐青霉素、氨芐青霉素和大觀霉素對本病無效。

 

(5)淋菌性眼炎：用等滲生理鹽水沖洗眼部，每小時一次，沖洗后再用0.5%紅霉素或2%硝酸銀液外用。系統治療：①成人淋菌性眼炎：頭孢曲松2g，每天一次肌注；或大觀霉素2g，每天兩次肌注；或頭孢噻肟鈉2g，每天兩次肌注。療程7天。②新生兒淋菌性眼炎：頭孢曲松25~50meJkg(單劑量不超過125mg)，每天一次靜注或肌注，連續7天，高膽紅素血癥嬰兒，尤其是未成熟兒須慎用；或大觀霉素40mg/kg，每天一次肌注，連續7天。一些病例具有自限性，大多數病例經過治療后不遺留后遺癥嘲。如對患兒治療的效果不好，應考慮患兒可能有衣原體感染。

 

(6)新生兒播散性淋球菌感染和淋球菌性頭皮膿腫：頭孢曲松，25~50mg/kg，每天一次肌注或靜注，連續7天；頭孢噻肟可用于高膽紅素血癥的新生兒。頭皮膿腫推薦方案：頭孢噻肟，100~150mg/kg，每天分三次肌注或靜注，連續7天；如果存在腦膜炎治療應連續10~l4天，并加大劑量。

 

(7)兒童淋球菌感染：體重在45kg以上的兒童按成人方案治療，體重小于45kg者按以下方案治療：頭孢曲松250mg，一次肌注；頭孢克肟3~6mg，kg，一日2次口服。或頭孢噻肟25mg/kg，每12小時一次肌注；或大觀霉素40mg/kg，一次肌注。

 

(8)妊娠期淋病：頭孢曲松250mg一次肌注；或頭孢克肟400mg單劑口服；或頭孢噻肟1g，一次肌注；或大觀霉素4g，一次肌注。淋菌性尿道炎、宮頸炎、咽炎、直腸炎、兒童淋病及妊娠期淋病在應用以上各種藥物一次劑量不足時，可根據病情適當增加用藥次數、用量或聯合用藥。

 

四、耐藥淋球菌的治療

目前，針對淋病耐藥菌株的治療原則是：①一次性大劑量治療；②改用其他抗生素；③幾種抗生素聯合應用。

 

目前美國CDC、英國、日本等均推薦三代頭孢類抗生素作為淋病治療的一線用藥。被美國CDC推薦治療無合并癥的泌尿生殖道和直腸淋球菌感染唯一口服劑型是單劑量400mg的頭孢克肟。一項隨機對照試驗發現口服400mg頭孢克肟與肌注125mg頭孢三嗪治療孕婦淋球菌感染療效相當。但是其遠期療效仍需要進一步關注。由于考慮到頭孢克肟治療失敗率的增加，日本在治療指南中已經取消了口服型頭孢克肟的推薦。

 

大觀霉素作為治療淋球菌感染一種安全、有效的選擇已經得到廣泛認可，大觀霉素廣泛耐藥菌株的可能出現就是另一個值得注意的問題。然而在20世紀80年代，由于韓國廣泛應用大觀霉素，在那里服役的美國人中證實存在高水平的對大觀霉素耐藥。一旦大觀霉素的廣泛應用被中斷，耐藥水平將會降低。近年來，西太平洋地區一些國家只是偶爾監測出對大觀霉素耐藥菌株。鑒于這些考慮，CDC建議在可能的條件下大觀霉素作為一種替代方案治療無合并癥的泌尿生殖道肛門直腸淋球菌感染。對那些不適于接受頭孢菌素和喹諾酮類抗生素治療的患者可給予大觀霉素治療。但由于大觀霉素肌注時液體量比較大，一般較少使用。

 

當一種抗生素的耐藥率超過5%時，就不應再作為治療該病的首選藥物。在我國淋球菌對青霉素、四環素、喹諾酮類抗生素的耐藥性遠遠大于5%，但各地區的實際情況有很大差異。近幾年臨床治療報告顯示，頭孢曲松250mg~1000mg注射治療單純性淋病，治愈率保持在95%以上，但有報道單次治療治愈率下降，適當延長治療時間可達到痊愈。其他三代頭孢菌素如：頭孢噻肟、頭孢唑肟、頭孢泊肟酯等也有較好臨床療效。大觀霉素在我國始終保持較好的臨床療效，但有報告治療失敗的病例，給予頭孢曲松治療有效。我國環丙沙星耐藥性普遍較高，而且范圍廣泛，對于頭孢菌素類過敏，咽部感染或可能是混合感染的患者，應根據當地淋球菌菌株對喹諾酮耐藥情況、敏感試驗結果而選擇應用不同的氟喹諾酮類藥物。

 

五、淋病治療中需要注意的問題

1.選擇治療藥物的基本原則：①藥物至少應有95%的有效率；②成本低；③具有可接受的毒性和耐受性；④微生物耐受性不可能發生或延遲發生；⑤單劑量給藥；⑥可以口服；⑦對于妊娠和哺乳期婦女無禁忌癥。

 

2.混合感染：大約50%泌尿生殖道淋球菌感染同時合并沙眼衣原體感染。淋病患者在開始治療淋病的同時應進行衣原體感染的治療，三代頭孢類抗生素是針對淋球菌耐藥性普遍存在地區的聯合首選，適當加用多西環素及阿奇霉素等治療衣原體和支原體感染，或可應用對淋球菌敏感的氧氟沙星治療混合感染。

 

3.復發性和持續性尿道炎、宮頸炎：在治療結束后，已經沒有尿道炎客觀體征，但仍主訴持續癥狀的患者尚無有效治療方案。持續性和復發性尿道炎的患者，如果他們未依從治療方案或再次與未經治療的性伴性交，應按最初方案治療。否則，應作陰道滴蟲的濕片檢查和尿道拭子培養。

 

4.性伴治療：淋病是一種傳染病，女性與男性感染者每次陰道性交后的感染率接近50%~70%，感染女性通過陰道性交感染男性的幾率是20%，次性交后感染幾率達到60%~80%，肛交或口交感染的幾率沒有被量化，但也顯示類似狀況。對患者性伴有效臨床處理可以防止淋病復發和減小進一步傳播風險。了解性伴是否有針對性傳播感染治療史，對患者本人的預防感染也非常重要尤其是年幼感染者。

 

（李建新，淋病的流行及治療新進展[J]唐山職業技術學院學報2011年第9卷第3期總24期：35-38）

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