白癜風治療需要個性化

　　白癜風是難治性疾病，療程長，其治療目的在于：（1）給予局部異常的黑素細胞（MC）再生黑素的能力，或刺激黑素細胞的形成，促進其發育及再生以產生較多黑素；（2）阻抑疾病機轉的進行，使其不再繼續發展；（3）使皮損周圍色素區變淡、邊緣模糊不易分辨。故白癜風的治療方法及治療藥物的選擇應因人而異，不能一藥治一病。這是因為每個患者的病因、誘發因素、臨床類型和病情是不盡相同的，不同的患者使用同一種藥其療效也不一樣。因此在選擇治療方法與藥物之前，首先應判明白斑的類型和期別，并因人而異地選用療法與藥物，因此對白癜風的分型應有所了解。白癜風分為兩型、兩期、兩類。兩型即為尋常型（包括局限性、散發性、泛發性與肢端性）與節段（偏側）型。兩期即為進展期與穩定期。在進展期白斑擴大、增多、境界模糊不清，容易產生同形反應并加重病情；在穩定期，白斑停止發展、境界清楚，白斑邊緣色素加深或白斑中出現毛囊性色素點。兩類即白斑色素完全性脫失和不完全性脫失，完全性白斑外觀為純白色或瓷白色，病變處黑素細胞消失，沒有黑素生成能力，采用藥物內服、外涂無效；不完全性白斑脫色不完全，白斑中有色素點，病變處只是黑素細胞數目減少或功能減退，還有黑素再生能力，藥物治療有效。

　　1 進展期白斑

　　1.1 糖皮質激素 治療白癜風的機制尚不清楚。白癜風發病機制之一是與免疫有關，如尋常型白癜風，故運用糖皮質激素有可能增強對黑素細胞的保護或是局部抑制其免疫反應、阻抑病情，賦活黑素細胞再生色素。適用于炎癥或免疫反應引起的白癜風，分系統性用藥與局部外用兩種。

　　1.1.1 系統性用藥 適用于進展期及泛發性白斑，尤其對應激狀態下白斑迅速發展及伴發免疫性疾病者，系統性糖皮質激素治療可阻止快速進展期的病情快速發展。有時對呋喃香豆素類藥物無效者，加用或換用激素后可望獲效。糖皮質激素品種繁多，使用劑量不一，筆者推薦的小劑量強的松治療有效、安全；強的松每日15mg，分1~3次服用，連服1.5~2個月。見效后每2~4周遞減1片（5mg），直至隔日服1片，維持3~6個月。國內報道有效率為74%~90%，顯效率為27.5%~50.0%。應用時應注意藥物的禁忌證及可能出現的不良反應。

　　1.1.2 局部外用 以糖皮質激素配制成不同劑型的外用藥，如軟膏、霜劑、凝膠、溶液等外涂白斑處。局部涂用激素制劑僅適用小于體表面積10%的小面積白斑，尤以進展期的白斑療效為好。國內報道有效率為56%~90%，顯效率為20%~６０％。外用激素種類應依皮損部位及年齡選擇使用：面部及黏膜部位選用弱效的，如0.05%地奈德霜、0.1%地塞米松霜等；其他部位選中效至強效的，如0.2%戊酸氫化考的松、0.05%地鹵美他松軟膏等；幼小兒童選弱至中效，而年長兒童及成人可用強效。長期、連續在同一部位涂藥易引發痤瘡樣皮疹、毳毛增多、毛細血管擴張、皮膚萎縮等不良反應。此外，眼周涂藥要特別小心，因有誘發眼內壓增高和青光眼報道。糖皮質激素針劑白斑皮內注射治療白癜風的療效不比外涂激素治療的效果好，并易產生局部的不良反應，而且經注射治療無效的病例改用其他療法亦難取得療效。

　　1.2 中醫中藥 中醫藥治療適用于各型各期的白癜風，療效肯定。中醫認為情志內傷可以造成肝氣郁結、氣機不暢、復受風邪搏于皮膚，致氣血不和，血不能營養肌膚；日久肝氣橫逆而犯脾，出現肝脾不和，風濕遏于絡脈；肝腎同源，肝虧腎虛，營衛無暢達之機，皮毛腠理失養而致病。疏肝解郁、活血祛風是治療白癜風的主要法則。治療時依據辨證兼用滋肝補腎、調整免疫的藥物，同時考慮到有利于恢復或加速黑素細胞合成黑色素，可在處方中酌情加入白芷、獨活、蒼術、虎杖、沙參、補骨脂等富含呋喃香豆素類物質�；�本方：全當歸10g，郁金10g，白芍10g，八月札15~30g，益母草12~16g，白蒺藜12~18g，蒼耳草12~15g，茯苓10~12g，靈磁石（或自然銅）30g，隨癥加減�？梢栽O想白癜風的治療若能以辨證論治為指導，從病機著手，整體出發，而又注意個體的差異，在選藥立方時注意多環節調整，搞好處方設計，在實踐中逐步探索出最佳方案，可望提高中藥治療白癜風的療效。此外，還有不少治療白癜風有效的中藥外涂藥物，限于篇幅不一一介紹。

　　2 穩定期白癜風

　　2.1 光化學療法 光敏劑加長波紫外線照射治療疾病的方法，呋喃香豆素類藥物是治療白癜風常用光敏劑。補骨脂素是這類藥物的代表。目前可供選擇使用的有8-甲氧基補骨脂素（8-MOP）、5-甲氧基補骨脂素（5-MOP）與三甲基補骨脂素（TMP）3種。這些都是光敏物，使用時，需配合適當陽光或中長波紫外線照射并結合患者膚色及治療反應隨時調整照射時間（或劑量）與藥物濃度，以求療效最佳、不良反應最小。光化學療法分外用與內服兩種。

　　2.1.1 內服法 用于白斑＞20%體表面積的穩定期白斑。8-MOP按0.3~0.6mg/kg或TMP按0.6~0.9mg/kg頓服。隔日或每周服2次，至少連服3個月。服藥1.5~2h后照射陽光或中長波紫外線。照射時間因人而異，從1~5min開始，以達到輕度紅斑或亞紅斑為度，依療程中皮膚色澤加深情況，漸增加照射劑量，最長≤30min。要求每次照射產生一定程度光毒反應，以達最大程度色素再生。須注意療效不隨光毒反應的強度而增加，照射時應避免水皰反應。以8-MOP與TMP的光敏效果看，以TMP為好，且副作用小，故治療白癜風更為有效，有學者比較了TMP與8-MOP，發現色素再生的必要光能量分別是產生紅斑的光能量的1/30與1/2，而且TMP對肝功能影響輕微。亦有認為兩者療效相近。治療期間忌食酸橙、歐芹、芹菜、芥菜、胡蘿卜等食物，以免影響療效。

　　2.1.2 外用法 用于12歲以上的穩定期白癜風患者，更適用于局限性或幾塊散在白斑。使用8-MOP的0.1%~1%酒精液或0.3%軟膏，依皮膚類型選擇濃度，涂藥面積≤20%體表面積。每日、隔日或每周2次。涂藥30~60min后照日光或長波紫外線照射，每次照射從30s漸增至10min。外涂治療易刺激局部產生紅斑、腫脹及水皰反應。低濃度不影響療效，又可減少不良反應。外涂藥可避免內服藥物所可能引起的一些不良反應。光化學療法白癜風的效果是肯定的，但對此療法的評價不一。有效率在30%~60%，相差懸殊。療效與年齡、型別、病期、病程、部位及膚色有關。起效慢（需3周~3個月）、療程長（需連續治療100~300次），且多認為其復發傾向明顯而且療后膚色反差加大，美容效果差。此外，尚有一些禁忌證及毒副作用限制了其應用。中藥補骨脂及其提取物制斑素（包括白芷、獨活、無花果葉等）亦屬此類物質并已用于臨床，如有用1%牛尾獨活酊及杭白芷酊或軟膏配合日曬治療白癜風獲效的報道。復方氮芥酊（每100ml 95%乙醇中含鹽酸氮芥與非那根各50mg），鹽酸氮芥曾是我國20世紀60年代治療白癜風的主要外用藥，藥物起效快，但再生色素于停藥后易消失。該藥物局部反應多，其中接觸性皮炎發生率在50%以上，常因強烈反應使白斑擴大、蔓延，甚至泛發全身。目前已較少應用。10%~20%香檸檬油酊、1%斑蝥酊也可用于穩定期白癜風。

　　2.2 光療 是利用不同波長光源的物理特性治療各種皮膚疾病，常用的有激光、紫外線和紅外光等。

　　2.2.1 窄波紫外線（UVB 311nm） 1997年Westerhof等首次報道單獨照射治療白癜風，起始劑量為0.075J/cm2，以后逐次漸增20%，直至出現局部紅斑，并與PUVA比較，結果PUVA治愈率為46%，UVB為67%。認為該波段紫外線照射無光變應性反應，光毒性小，色素恢復較一致，色差小，療效好。長期照射皮膚無過度角化，療程更短，安全性大。

　　2.2.2 單頻準分子激光（UVB 308nm） 這是一種新型的紫外線光源，又稱靶式UVB（targeted UVB）。與傳統的紫外線療法相比有3個特點及1個不足：（1）需要的治療次數及累積照射劑量更少；（2）患者依從性好；（3）其光束僅幾厘米，僅使受累的皮膚暴露于照射中，故更安全；（4）對全身泛發皮損治療耗時、困難。對進展期白癜風亦可行單獨窄波紫外線及單頻準分子激光照射治療。有認為對窄波UVB無效者改用單頻準分子激光治療亦可獲效。對光療無效病例可酌情改用藥物或手術治療。

　　2.3 手術治療 當患者應用藥物療法無效且處于穩定期的局限性小面積白斑，特點是節段型者，可考慮應用外科或內外科聯合療法。手術治療白癜風的方法有移植治療、紋色法與皮膚磨削術3種，其中移植治療應用較廣，又可分為組織移植與細胞移植。手術治療不適于幼小兒童，因其依從性差。

　　2.3.1 組織移植 即采用不同的取皮法從患者自身肉眼正常的皮膚處取下供皮并將其移植到白斑處的一種治療方法。組織移植包括全厚層鉆孔移植、薄層削片移植、單株毛囊移植與發皰移植等。

　　2.3.2 細胞移植 目前有兩種即表皮細胞懸液移植與培養的黑素細胞移植，后者是借用細胞培養術來增殖黑素細胞的數量，然后將其移植到白斑處的一種手術。一般從患者皮膚中分離黑素細胞、進行培養、增殖，最后進行移植。近年有學者報道用同種異體黑素細胞培養后移植治療白癜風。

　　在上述幾種移植治療中，細胞移植的臨床經驗不多，薄層削片移植和負壓吸皰移植成功率高，經移植未達到復色的縫隙可采用全厚層鉆孔微移植來彌補。

　　移植治療白癜風已在不少地區的醫療單位廣為實行，不少媒體也廣為宣傳，這既有病例選擇合適，移植治療有效的一面，在某些情況下經濟利益的驅動也成為推廣移植治療的主要因素。從事移植治療白癜風的相關專家，共同感受到移植成功率受多種因素影響，研究表明白斑處有微環境的改變，又有如白斑處、白斑邊緣及遠離白斑部位的外觀色澤正常的皮膚，其黑素細胞、角質形成細胞與朗格漢斯細胞均顯示有異常，在進展期尤為明顯，提示進展期白癜風臨床“正常”的皮膚可能已處于臨床前或亞臨床狀態。有學者還指出由于黑素細胞的功能缺陷，其繁殖能力僅相當于正常人的黑素細胞的25%~50%。此外，黑素細胞體外培養后有無變化，染色體的正常核型有無畸變可能，移植片對人體有無不良影響以及遠期效果等均需做進一步觀察與研究。白癜風的病因及發病機制雖然很復雜，但經積極和耐心的治療之后，大多數患者的病情是可望控制并逐漸好轉、治愈。對于藥物治療無效的極少數完全性白斑、皮損面積小、分布在顏面暴露部位且又適合施行手術的部位，以及患者的治病要求極為迫切時，可以考慮進行移植治療。執行移植治療時還應考慮到即使移植治療取得成功，但由于病因并未解除以及發病機制復雜等原因，難免存在高復發率的危險。

　　3 遮蓋療法

　　遮蓋療法是指用含染料的化妝品涂搽白斑處，使白斑顏色接近周圍正常皮膚色澤的一種療法，故又稱美容療法。療效短暫，多因社交需要而使用，可給患者帶來自信。需指出的是，常用、久用遮蓋劑者會影響白癜風的治療效果。

　　4 脫色療法

　　又稱逆向療法，使用脫色劑外染久治不愈的白斑邊緣著色過深的皮膚，使之變淡，接近于正常皮膚色澤，即減輕色差，達到美感的目的。對多種治療無效且白斑面積達50%~80%體表面積者，可推薦行脫色療法。常用的脫色劑有3%~20%氫醌單苯醚霜、3%~10%過氧化氫液等。必須說明的是，外用這些脫色劑不一定能達到預期的效果，且所需脫色時間亦較長，一般要外用10個月或更長時間；少數病例應用脫色劑脫色的部位還有可能誘發新的白斑；外用脫色劑還有一些不良反應。

　　近年來有應用調Q紅寶石激光或局部外涂4-對甲氧酚（4-methoxylphemol）去除殘留色素的報道。但是治療一段時間，仍會有一些病例出現毛囊口色素沉著，這是由于毛囊的黑素細胞位置較深，一般的脫色治療難以達到。激光僅選擇性破壞黑色素，而不能破壞外毛根鞘無色素的黑素細胞。

　　5 一些治療白癜風的新藥

　　國外發現一些藥物兼有治療白癜風的功效，如卡泊三醇軟膏、凱林凝膠、假過氧化氫軟膏、前列腺素E2凝膠、他克莫司軟膏、米諾地爾酒精溶液及苯丙氨酸內服及外用。有關這些藥物治療白癜風的療效及安全性大多處在驗證之中，尚缺大樣本及多中心的臨床研究報告。

　　總之，白癜風的治療應結合每個患者具體情況選擇治療方案，注重中藥與西藥、內服與外用、局部與整體相結合的辨證治療。對因郁致病，又因病致郁的患者進行心理疏導，建立良好的醫患關系，爭取患者耐心配合治療并持之以恒。治療期間應讓白斑患處多裸露在陽光下但要避免暴曬，培養患者樂觀、開朗的性格，良好的處世態度，摒除可能出現的不良刺激，適當參加體育鍛煉，會有助于疾病的早日康復。

　　參考來源：《中華現代皮膚科學雜志》2005年8月2卷4期；《白癜風治療需要個性化》；朱光斗，吳瑞勤，孫越

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