白癜風(fēng)光療研究進(jìn)展

　　白癜風(fēng)是一種色素脫失性疾病。而光療作為其主要治療方法之一被廣泛運(yùn)用。本文就包括光化學(xué)療法，窄譜中波紫外線，308�瞡m準(zhǔn)分子激光等光療法近年來的發(fā)展作一綜述。

　　眾所周知，白癜風(fēng)為一色素脫失性疾病，嚴(yán)重影響著患者身心健康，特別是暴露部位的患者一般具有沉重的精神負(fù)擔(dān)。但迄今為止，因其具體病因尚不完全清楚，有易診斷難治療的特點(diǎn)，因此，目前多采用綜合療法（包括手術(shù)，藥物及物理治療）。而光化學(xué)療法作為物理治療的重要部分，為大家所關(guān)注，本文就近年來白癜風(fēng)的光療研究進(jìn)展作一綜述。

　　1 光化學(xué)療法

　　光化學(xué)療法是將光敏劑和長(zhǎng)波紫外線（320��480nm的紫外線，小部分被表皮吸收，大部分能透過表皮達(dá)真皮，甚至真皮中部）結(jié)合治療疾病的方法。其可能機(jī)制：促進(jìn)黑素細(xì)胞DNA復(fù)制，使細(xì)胞有絲分裂周期縮短，黑素小體數(shù)目，黑素細(xì)胞突增多，酪氨酸表達(dá)增加及有功能的黑素細(xì)胞數(shù)量增加，目前主要有以下幾種。

　　1.1 補(bǔ)骨脂素光化學(xué)療法(PUVA) 8�布籽跹a(bǔ)骨脂素1948年即用于治療白癜風(fēng)，但紫外線加補(bǔ)骨脂治療白癜風(fēng)是于1974由Parrish首先提出，最初是用于治療銀屑病，不久即發(fā)現(xiàn)UVA可以激活8�布籽跹a(bǔ)骨脂素的活性，一直沿用于今。現(xiàn)多采用的方法是［1］：對(duì)于泛發(fā)性白癜風(fēng)或局部治療無效者，治療前首先口服8�布籽跹a(bǔ)骨脂素（0.5～0.6mg/kg）兩小時(shí) 后照UVA。治療前應(yīng)首先測(cè)定最小光毒量（MPD)，首次治療量一般1/2～3/4MPD，以后根據(jù)情況每隔1～2次增加1/4～1/2MPD。對(duì)于中國(guó)人皮膚，UVA的最初劑量通常是1～2J/cm2，每次增加0.25～0.5J/cm2，直到紅斑出現(xiàn)，每周2～3次，一個(gè)療程可長(zhǎng)達(dá)30次或更多。治療中大部分皮損消退或明顯好轉(zhuǎn)時(shí)改用維持量，即1～2周照射1次。而對(duì)于皮損范圍小，數(shù)目少者，可于皮損處涂0.2%的8�布籽跹a(bǔ)骨脂酊，0.5小時(shí)后光照。上述治療時(shí)均應(yīng)戴護(hù)目鏡保護(hù)正常皮膚，以盡可能的減少光毒反應(yīng)。近來有人提出用5�布籽跹a(bǔ)骨脂素代替8�布籽跹a(bǔ)骨脂素，光毒副作用更小。 但 PUVA有著不適于12歲以下的兒童應(yīng)用，具有光毒性，易致皮膚老化，白內(nèi)障及誘發(fā)皮膚腫瘤等特點(diǎn)。

　　1.2 凱啉光化學(xué)療法(KUVA) 凱啉是一種呋喃并色銅，其化學(xué)結(jié)構(gòu)及生物活性均類同于補(bǔ)骨脂，但毒性相對(duì)較小，安全性好而患者依從性高［2］。Hofer A 等選取了28例泛發(fā)性白癜風(fēng)患者（男13名，女15名；平均15～51歲，平均34歲），均在14年的某段時(shí)間接受了超過6個(gè)月的KUVA的治療，通過治療前后圖片對(duì)比治療前后皮損區(qū)色素恢復(fù)情況進(jìn)行相關(guān)分析發(fā)現(xiàn)是具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的，療效同治療次數(shù)（r=0.833，Ｐ=0.001），同UVA的累積劑量（r=0，840，Ｐ=0.001）都有相關(guān)性。在持續(xù)治療時(shí)間超過3個(gè)月的病人中，平均治療次數(shù)次194(69～386)，平均的UVA累積劑量2.036J/cm2(690～4411J/cm2)， 41%的患者效果較好（如皮損處70%的色素得到了恢復(fù)。最常見的短期副作用是輕微的惡心，28個(gè)患者共有8個(gè)出現(xiàn)，而且主要在治療的最初幾個(gè)周出現(xiàn)；在KUVA治療結(jié)束后長(zhǎng)達(dá)4～110個(gè)月（平均40個(gè)月）的隨訪期內(nèi)，28人中能隨訪到的23人均沒有出現(xiàn)皮膚癌和光化性皮膚病，結(jié)果充分證明KUVA治療白癜風(fēng),假如治療時(shí)間足夠，不僅是有效的也是安全的。Clrlie G 等人［3］通過體外實(shí)驗(yàn)闡明KUVA的治療機(jī)制：被UVA激活的凱啉刺激了黑素細(xì)胞的增殖和黑色素的生成。Valkovas ［4］觀察到色素恢復(fù)同年齡有教大的相關(guān)性（色素恢復(fù)率=81.76��(1.48*患者年齡)。

　　1.3 苯丙氨酸光化學(xué)療法 苯丙氨酸聯(lián)合UVA治療白癜風(fēng)1983年即用于臨床，現(xiàn)多采用苯丙氨酸的前體左旋苯丙氨酸，它能在酪氨酸酶的作用下合成黑色素。此法優(yōu)于其它療法在于它能提高白斑區(qū)皮膚對(duì)光的耐受性。Kniter等曾對(duì)21例患者應(yīng)用左旋苯丙氨酸加UVA治療白癜風(fēng)，總有效率達(dá)到了85%此療法更能提高白斑區(qū)皮膚對(duì)光的耐受性，在國(guó)外已推廣應(yīng)用。

　　1.4 卡泊三醇光化學(xué)療法［5］ 黑素細(xì)胞表面表達(dá)維生素D3受體，1，25二羥維生素D3可調(diào)節(jié)黑素合成，卡泊三醇系維生素D3 1，25(OH)2D3活性代謝物的類似物，它可能通過黑色素細(xì)胞上的維生素D3受體或調(diào)節(jié)細(xì)胞內(nèi)鈣紊亂而發(fā)揮作用［6］。2001年Erims等人選取35例尋常型白癜風(fēng)患者，采用隨機(jī)雙盲對(duì)照實(shí)驗(yàn)，研究結(jié)果顯示卡泊三醇光化學(xué)療效果良好。

　　2 窄譜中波紫外線（NB�睻VB）

　　1997年Westerhof［7］率先用于白癜風(fēng)的治療，2001年Scherschem L［8］ 再次通過試驗(yàn)肯定其療效。2007年Yoness等［9］選取了65名非節(jié)段性白癜風(fēng)的患者，采用雙盲隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，治療12個(gè)月后觀察其療效，結(jié)果發(fā)現(xiàn)在非節(jié)段性白癜風(fēng)患者中，NB�睻VB優(yōu)于普通的PUVA。目前普遍認(rèn)為NB�睻VB適于泛發(fā)性白癜風(fēng)的全身治療，療效與累積照射次數(shù)密切相關(guān)，照射次數(shù)以每周1��2次為宜，一般1月后才能顯效，療程需半年以上。Nijoo等［10］還應(yīng)用311nm NB�睻VB治療51例泛發(fā)性白癜風(fēng)患兒，觀察結(jié)果認(rèn)為NB�睻VB 治療兒童白癜風(fēng)也是有效的和安全的，可以明顯提高生活質(zhì)量。

　　3 308�瞡m準(zhǔn)分子激光

　　308�瞡m準(zhǔn)分子激光即氯化氙準(zhǔn)分子激光，是一種新型的醫(yī)用激光，其波長(zhǎng)在UVB范圍內(nèi)。308�瞡m準(zhǔn)分子激光最深可至1.5nm的真皮淺層，且只針對(duì)皮損部位，因此而具有高選擇性。［11］Novak通過研究顯示其作用機(jī)制主要與其可促使白癜風(fēng)皮損內(nèi)活化的T細(xì)胞凋亡有關(guān)。2002年美國(guó)Spencer首次報(bào)道運(yùn)用它治療白癜風(fēng)的結(jié)果，國(guó)內(nèi)2005年楊慧蘭等［12］觀察了近500例各型白癜風(fēng)的患者，通常308�瞡m準(zhǔn)分子激光5～6次，原有的完全性白斑上開始出現(xiàn)點(diǎn)狀的色素島，經(jīng)過每周2次共10周的治療，10%～15%的患者可完全復(fù)色，顯效率可達(dá)50%左右，有效率則達(dá)90%以上［13］。Passeron T 等人也通過研究證實(shí)：308�瞡m準(zhǔn)分子激光治療局限性白癜風(fēng)的有效性和安全性都是肯定的，但是運(yùn)用于紫外線敏感區(qū)域（如面，頸，軀干等部位）效果更為顯著。據(jù)現(xiàn)有的文獻(xiàn)，我們認(rèn)為308�瞡m準(zhǔn)分子激光的主要適應(yīng)癥還是靜止期白癜風(fēng)患者，尤其是面積較小的患者。其主要副作用是治療部位的紅斑，同時(shí)也可以出現(xiàn)水皰，刺痛不適，以及導(dǎo)致皮膚腫瘤等［14］，但其導(dǎo)致腫瘤的危險(xiǎn)性隨著累積照射劑量的增加而增加，而308�瞡m準(zhǔn)分子激光治療白癜風(fēng)的累積照射量遠(yuǎn)低于NB�睻VB。因此，在臨床上多次被證明具有比PUVA和NB�睻VB更好的療效，色素快速再生且維持時(shí)間長(zhǎng)久。

　　4 聯(lián)合治療

　　Passeron T［13］等人選取14名患者用0.1%他克莫司軟膏聯(lián)合308�瞡m準(zhǔn)分子激光，結(jié)果顯示二者聯(lián)合療效優(yōu)于兩者各自單獨(dú)使用308�瞡m準(zhǔn)分子激光同卡泊三醇聯(lián)合治療也有較好的療效。。Ostovari N［15］等人報(bào)道他克莫司在沒有UVB的情況下治療白癜風(fēng)是缺乏有效性的。Mehrabi D［16］ 通過隨機(jī)，雙盲，安慰劑對(duì)照比較研究發(fā)現(xiàn)在泛發(fā)性白癜風(fēng)的治療中，他克莫司聯(lián)合NB�睻VB是優(yōu)于單獨(dú)使用NB�睻VB的，進(jìn)一步說明了兩者具有協(xié)同作用［16］。NB�睻VB同卡泊三醇，激素類軟膏如［17］氟卡替酸同UVA結(jié)合使用的協(xié)同效應(yīng)，亦都有報(bào)道。不僅如此，對(duì)于行表皮細(xì)胞移植的白癜風(fēng)患者，UVA能增加其治愈率［18］。有研究顯示白癜風(fēng)患者血液中葉酸和微生素B12水平低于常人。Julin［19］等選取100例白癜風(fēng)患者，給以口服葉酸和維生素B12，夏天照射日光，冬天照射UVB，治療時(shí)間至少大于3～6月，結(jié)果表明52例有明顯效果，暴光部位色素恢復(fù)明顯，38%患者恢復(fù)最明顯的時(shí)間是夏季。但需進(jìn)一步研究明確維生素及光照的最小劑量及療程。

　　而國(guó)內(nèi)更多的報(bào)道是NB�睻VB與糖皮質(zhì)激素軟膏（如他卡西醇，鹵美松）；與免疫抑制劑（如他克莫司），光療同中藥制劑（如復(fù)方卡力孜然酊），以及中草藥，針灸等祖國(guó)醫(yī)學(xué)聯(lián)合治療均取得了一定的療效。

　　隨著醫(yī)學(xué)事業(yè)日新月異的發(fā)展，以及對(duì)于白癜風(fēng)研究的進(jìn)一步深入，我們相信光療一定能更好的用于白癜風(fēng)的治療。

　　參考來源：《西南軍醫(yī)》2009年2月17卷1期；《白癜風(fēng)光療研究進(jìn)展》；曾世華 綜述，熊霞 審校

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