專家制訂《肝癌局部消融治療規(guī)范專家共識(shí)》

    導(dǎo)讀：局部消融治療是借助影像技術(shù)的引導(dǎo)對(duì)腫瘤進(jìn)行靶向定位，用物理或化學(xué)的方法殺死腫瘤組織的治療。影像引導(dǎo)技術(shù)包括超聲、CT和磁共振成像（MRI），而治療途徑包括經(jīng)皮、經(jīng)腹腔鏡手術(shù)和經(jīng)開腹手術(shù)三種。為了推動(dòng)肝癌局部消融治療的規(guī)范化，CSLC、CSCO和中華醫(yī)學(xué)會(huì)肝病學(xué)分會(huì)肝癌學(xué)組共同發(fā)起，組織外科、腫瘤、超聲、介入等多個(gè)學(xué)科的專家參與，起草制訂了《肝癌局部消融治療規(guī)范專家共識(shí)》，供參考、討論。

　　局部消融治療的特點(diǎn)包括：直接作用于腫瘤，具有高效快速的優(yōu)勢(shì)；治療范圍局限于腫瘤及其周圍組織，對(duì)機(jī)體影響小，可以反復(fù)應(yīng)用。局部消融治療在過去的20年左右發(fā)展迅猛，已經(jīng)成為繼手術(shù)切除、介入治療后的第3大肝癌治療手段，而且由于其療效確切，特別是在小肝癌的治療方面，射頻消融療效與手術(shù)切除相近，因此被認(rèn)為是小肝癌的根治性治療手段之一。

　　治療原理及分類

　　局部消融治療按其原理可分為化學(xué)消融治療和物理消融治療�；瘜W(xué)消融是指用化學(xué)的方法（即往病灶內(nèi)注入化學(xué)物質(zhì)如無水酒精、乙酸等），使局部組織細(xì)胞脫水、壞死、崩解，從而達(dá)到滅活腫瘤病灶的目的。目前應(yīng)用于肝癌治療的化學(xué)消融方法主要有瘤內(nèi)無水酒精注射（PercutaneousEthanol Injection，PEI）、瘤內(nèi)無水乙酸注射（Percutaneous Acetic AcidInjection，PAI）等。

　　物理消融則是通過加熱或冷凍局部組織來滅活腫瘤病灶的治療方法，主要有射頻消融術(shù)（Radiofrequency Ablation，RFA）、微波固化術(shù)（Microwave Coagulation Therapy，MCT）、冷凍治療（Cryoablation）、聚焦超聲消融（High Intensive Focused Ultrasound，HIFU）、激光消融治療等。

　　本規(guī)范以下部分以射頻消融術(shù)為代表，適合于微波固化術(shù)，并可供其他局部消融治療方法參考。

　　治療原則

　　1.射頻治療前須充分評(píng)估患者病情及其腫瘤生物學(xué)行為（預(yù)測(cè)可行性及效果，確定消融治療及聯(lián)合治療的措施、步驟）。

　　2.治療前行充分影像學(xué)評(píng)估，根據(jù)腫瘤浸潤(rùn)范圍、位置等制定治療方案、策略，保證足夠的安全范圍，盡可能獲得一次性、適形的完全消融治療。

　　3.選擇適合的影像引導(dǎo)路徑，并監(jiān)控治療過程。

　　4.制定適宜的綜合治療方案及科學(xué)合理的隨訪計(jì)劃。

　

    適應(yīng)證和禁忌證

　　適應(yīng)證

　　1.單發(fā)腫瘤，最大直徑≤5 cm；或者腫瘤數(shù)目≤3個(gè)，最大直徑≤3 cm。

　　2.沒有脈管癌栓、鄰近器官侵犯。

　　3.肝功能分級(jí)為Child-Pugh A或B，或經(jīng)內(nèi)科治療達(dá)到該標(biāo)準(zhǔn)。

　　4.不能手術(shù)切除的直徑＞5 cm的單發(fā)腫瘤或最大直徑＞3 cm的多發(fā)腫瘤，局部消融可作為姑息性治療或聯(lián)合治療的一部分。

　　禁忌證

　　1.腫瘤巨大，或者彌漫型肝癌。

　　2.伴有脈管癌栓或者鄰近器官侵犯。

　　3.肝功能分級(jí)為Child-Pugh C，經(jīng)護(hù)肝治療無法改善。

　　4.治療前1 個(gè)月內(nèi)有食管（胃底）靜脈曲張破裂出血。

　　5.不可糾正的凝血功能障礙及嚴(yán)重血象異常，有嚴(yán)重出血傾向。

　　6.頑固性大量腹水，惡液質(zhì)。

　　7.活動(dòng)性感染，尤其是膽道系統(tǒng)炎癥等。

　　8.嚴(yán)重的肝、腎、心、肺、腦等主要臟器功能衰竭。

　　9.患者意識(shí)障礙或不能配合治療。

　　此外，第一肝門區(qū)腫瘤為相對(duì)禁忌證；腫瘤緊貼膽囊、胃腸、膈肌或突出于肝包膜為經(jīng)皮穿刺路徑的相對(duì)禁忌證；伴有肝外轉(zhuǎn)移的病灶不應(yīng)被視為禁忌，仍然可以采用局部消融治療控制肝內(nèi)病灶情況。

　　術(shù)前準(zhǔn)備

　　1.治療前完善檢查：血常規(guī)、生化常規(guī)、凝血功能、腫瘤標(biāo)志物、心電圖、胸片、超聲檢查，必要時(shí)進(jìn)行心肺功能檢查。

　　2.采用超聲（有條件者盡量選擇超聲造影檢查）、肝三期CT/MRI 等檢查評(píng)價(jià)腫瘤情況，并選擇合理的引導(dǎo)方式和消融治療儀器。

　　3.明確診斷，必要時(shí)行穿刺活檢（診斷標(biāo)準(zhǔn)參照中國(guó)抗癌協(xié)會(huì)肝癌專業(yè)委員會(huì)2001年制定的診斷標(biāo)準(zhǔn)）。

　　4.手術(shù)區(qū)和穿刺部位備皮。

　　5.消融儀器的準(zhǔn)備：治療前先檢查消融治療儀器是否處于工作狀態(tài)、能否正常工作、電極或線路是否準(zhǔn)備好等。

　　6.簽署手術(shù)知情同意書：手術(shù)治療前每位患者簽署知情同意書，告知手術(shù)過程、風(fēng)險(xiǎn)及預(yù)后可能，充分知情同意。

　　治療程序

　　肝癌局部消融治療可以經(jīng)皮、經(jīng)腹腔鏡或開腹術(shù)中進(jìn)行。

　　經(jīng)皮肝癌局部消融治療（超聲或CT引導(dǎo)）

　　1.術(shù)前禁食8 小時(shí)，行詳細(xì)超聲檢查（或閱讀CT片），明確肝臟病灶情況，制定合理的進(jìn)針路徑和布針方案。

　　2.麻醉方案應(yīng)視情況選擇穿刺點(diǎn)局部麻醉、靜脈鎮(zhèn)痛、靜脈麻醉、硬膜外麻醉和氣管麻醉等鎮(zhèn)痛麻醉方式。

　　3.手術(shù)區(qū)域常規(guī)消毒、鋪巾。

　　4.進(jìn)行再次全面超聲或CT掃描檢查，確定進(jìn)針點(diǎn)、進(jìn)針角度和布針以及布針方案；盡量選擇先經(jīng)過部分正常肝臟，再進(jìn)入腫瘤。

　　5.盡量選擇肋間進(jìn)針，在超聲/CT引導(dǎo)下，盡量選擇先經(jīng)過部分正常肝臟，再進(jìn)入腫瘤；穿刺應(yīng)準(zhǔn)確定位，避免反復(fù)多次穿刺，導(dǎo)致腫瘤種植、損傷鄰近組織或腫瘤破裂出血等；如果進(jìn)針過深，不應(yīng)直接將電極針退回，而是應(yīng)該在原位消融后，再退針重新定位，避免腫瘤種植；一般情況下，應(yīng)先消融較深部位的腫瘤，再消融較淺部位的腫瘤。

　　6.參照各消融治療儀的說明，進(jìn)行消融治療，逐點(diǎn)進(jìn)行。為確保消融治療的效果，消融范圍應(yīng)該力求達(dá)到0.5 cm 的安全邊界，一針多點(diǎn)的重疊消融方式可以保證消融范圍和減少漏空的發(fā)生；消融完成后，爭(zhēng)取在撥針時(shí)進(jìn)行針道消融，防止術(shù)后出血和腫瘤沿針道種植。

　　7.治療結(jié)束前進(jìn)行再次超聲/CT來全面掃描肝臟，確定消融范圍已經(jīng)完全覆蓋腫瘤，力求有0.5～1.0 cm的安全消融邊界，并排除腫瘤破裂、出血、（血）氣胸等并發(fā)癥的可能。

　　經(jīng)腹腔鏡局部消融治療（適用于腫瘤位于肝包膜下，或者鄰近膽囊、胃腸等，或者超聲/CT 顯示不清或難于經(jīng)皮穿刺者）

　　常規(guī)腹腔鏡操作，必要時(shí)游離肝周韌帶及組織，暴露肝臟及腫瘤；必要時(shí)，應(yīng)用腹腔鏡超聲掃描確定腫瘤數(shù)目及部位；分離并隔離保護(hù)周圍正常組織器官；將射頻針經(jīng)皮穿刺入腹，并在腹腔鏡直視下或者腹腔鏡超聲引導(dǎo)下將電極針插入腫瘤內(nèi)，按預(yù)定方案布針，行消融治療；消融過程中可（應(yīng)用止血鉗等器械）間斷、多次阻斷入肝臟血流，以提高消融效率，增加消融范圍；消融完成后仔細(xì)檢查，確定無活動(dòng)性出血及鄰近器官損傷。

　　開腹局部消融治療（適用于上述兩種方法難于實(shí)行，或者手術(shù)探查發(fā)現(xiàn)腫瘤無法切除者）

常規(guī)開腹；游離肝周韌帶，暴露腫瘤；保護(hù)周圍正常組織器官；術(shù)中超聲引導(dǎo)下將電極針插入腫瘤內(nèi)，按預(yù)定方案布針，消融治療；消融過程中可間斷、多次阻斷入肝臟血流，以提高消融效率，增加消融范圍；消融完成后仔細(xì)檢查，確定無活動(dòng)性出血及鄰近器官損傷；關(guān)腹。

射頻消融進(jìn)行中消融針的操作示意

    術(shù)后注意事項(xiàng)

　　術(shù)后常規(guī)禁食、監(jiān)測(cè)生命體征4小時(shí)，臥床6小時(shí)以上，注意監(jiān)測(cè)血常規(guī)、肝腎功能等；并給予護(hù)肝、預(yù)防感染、鎮(zhèn)痛、止血等處理，預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生；發(fā)生并發(fā)癥后應(yīng)進(jìn)行積極處理。
　　并發(fā)癥的預(yù)防和處理
　　并發(fā)癥的分級(jí)
　　局部消融并發(fā)癥可分為輕度并發(fā)癥和重度并發(fā)癥。
　　輕度并發(fā)癥（minor complication）
　　A級(jí)：無需治療，無不良后果；B級(jí)：需少許治療，無不良后果，包括僅需一夜的觀察。
　　重度并發(fā)癥（major complication）
　　C級(jí)：需要治療，住院時(shí)間延長(zhǎng)＜48小時(shí)；
　　D級(jí)：需要大量治療、增加了醫(yī)護(hù)級(jí)別、
　　住院時(shí)間延長(zhǎng)＞48小時(shí)；
　　E級(jí)：導(dǎo)致了長(zhǎng)久的后遺癥；
　　F級(jí)：死亡。
　　據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道，射頻消融具有很高的安全性。文獻(xiàn)報(bào)道，死亡率為0～1%，并發(fā)癥發(fā)生率為0～12%。其中，輕微并發(fā)癥的發(fā)生率約為4.7%，主要有發(fā)熱、疼痛、皮膚淺Ⅱ度燒傷、少量胸腔積液、少量氣胸等；而嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生率約為2.2%，主要有感染、消化道出血、腹腔內(nèi)出血、腫瘤種植、肝功能衰竭、腸穿孔等。充分術(shù)前準(zhǔn)備、嚴(yán)格操作規(guī)范、準(zhǔn)確定位和減少消融次數(shù)是降低并發(fā)癥發(fā)生率的重要方法。
　　并發(fā)癥的種類
　　消融后綜合征 主要表現(xiàn)為發(fā)熱、疼痛等，少見的有血尿、寒戰(zhàn)等，具體原因不明。處理主要是術(shù)后加強(qiáng)監(jiān)護(hù)，輸液，止痛，對(duì)癥處理，定期檢測(cè)肝腎功能。
　　感染 主要有肝膿腫、穿刺點(diǎn)感染等。預(yù)防措施包括嚴(yán)格無菌操作，術(shù)后應(yīng)用抗生素預(yù)防感染。
　　消化道出血 主要原因是食道下段靜脈曲張出血或者應(yīng)激性潰瘍出血。預(yù)防和治療包括對(duì)伴有嚴(yán)重門脈高壓的患者，術(shù)前先行處理門脈高壓；術(shù)后常規(guī)使用制酸劑，預(yù)防應(yīng)激性潰瘍出血。出血后治療包括檢測(cè)生命體征，禁食，積極擴(kuò)容、輸液、止血、輸血、制酸、升壓等，必要時(shí)行內(nèi)鏡下止血。
　　腹腔內(nèi)出血 臨床表現(xiàn)取決于出血量。少量出血無明顯癥狀。出血量大時(shí)，常有腹脹、腹痛，嚴(yán)重時(shí)有冷汗、血壓下降及休克癥狀。原因主要是腫瘤較為表淺，穿刺后腫瘤破裂；或者患者凝血功能差，肝臟穿刺點(diǎn)出血。預(yù)防措施包括嚴(yán)格掌握適應(yīng)證，對(duì)肝硬化凝血功能差的患者，行糾正后再治療；對(duì)于表淺病灶，最好采用腹腔鏡下或者開腹直視下進(jìn)行；經(jīng)皮射頻治療時(shí)，盡量減少穿刺次數(shù)；針道消融結(jié)束后應(yīng)行再次超聲或者CT 掃描，排除有無腫瘤破裂、出血等表現(xiàn)。治療包括檢測(cè)生命體征，積極擴(kuò)容、輸液、止血、輸血、升壓等，必要時(shí)行手術(shù)探查止血。
　　腫瘤種植 腫瘤種植主要是由于反復(fù)多次穿刺造成。預(yù)防措施包括穿刺應(yīng)準(zhǔn)確定位，避免反復(fù)多次穿刺；如果進(jìn)針過深，不應(yīng)直接將電極針退回，而是應(yīng)該在原位消融后，再退針重新定位。
　　肝功能衰竭 肝功能衰竭的主要原因是治療前肝硬化程度重，患者肝功能差；或者發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥（如感染、出血等）。預(yù)防和治療措施包括嚴(yán)格掌握適應(yīng)證，肝功能Child-Pugh C級(jí)、大量腹水、嚴(yán)重黃疸等均為禁忌證；術(shù)后注意預(yù)防其他并發(fā)癥的發(fā)生，預(yù)防感染，行積極護(hù)肝治療。
　　鄰近臟器損傷 腫瘤鄰近膽囊、胃腸、膽管、膈肌等或位于第一肝門區(qū)、肝包膜下等部位時(shí)，進(jìn)行經(jīng)皮穿刺路徑下消融治療容易熱損傷鄰近臟器或脈管。對(duì)于這些部位的腫瘤，應(yīng)該盡可能采用腹腔鏡下或者開腹手術(shù)直視下射頻消融治療，對(duì)鄰近的臟器進(jìn)行隔離保護(hù)。
　療效評(píng)價(jià)及隨訪

　　治療后1 個(gè)月復(fù)查肝三期CT/MRI，或者超聲造影，以評(píng)價(jià)消融療效。

　　完全消融（Complete Response，CR）

　　肝臟三期CT/MRI 或者超聲造影隨訪顯示，腫瘤所在區(qū)域?yàn)榈兔芏龋ǔ�聲表現(xiàn)為高回聲），動(dòng)脈期未見強(qiáng)化。

　　不完全消融（Incomplete Response，ICR）

　　肝臟三期CT/MRI 或者超聲造影隨訪顯示，腫瘤病灶內(nèi)局部動(dòng)脈期有強(qiáng)化，提示有腫瘤殘留。

　　此外，對(duì)治療后有腫瘤殘留者，可以進(jìn)行再次消融治療，若兩次消融后仍有腫瘤殘留，則確定為消融治療失敗，應(yīng)該選用其他治療手段。

　　隨訪

　　術(shù)后前2個(gè)月每月復(fù)查肝三期CT/MRI或者超聲造影，以及肝功能、腫瘤標(biāo)志物等，觀察病灶壞死情況和腫瘤標(biāo)志物的變化。之后每2～3個(gè)月復(fù)查腫瘤標(biāo)志物、超聲造影或者肝三期CT/MRI（ 超聲造影和CT/MRI間隔進(jìn)行）。兩年后每3～6個(gè)月復(fù)查腫瘤標(biāo)志物，彩超造影或者肝三期CT/MRI（超聲造影和CT/MRI間隔進(jìn)行）。根據(jù)隨訪結(jié)果判斷腫瘤復(fù)發(fā)和進(jìn)展情況如下。

　　局部腫瘤進(jìn)展（local tumor progression）

　　腫瘤完全消融后，在消融灶的邊緣出現(xiàn)新的病灶，新病灶與消融灶相連。

　　新病灶（new lesion）

　　肝內(nèi)其他部位新發(fā)生的病灶。

　　

　　超聲下射頻消融針的工作狀態(tài)

　　遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移（distant recurrence）

　　出現(xiàn)肝外的轉(zhuǎn)移灶。

　　其他

　　高風(fēng)險(xiǎn)部位腫瘤的射頻消融腫瘤鄰近膽囊、胃腸、膽管、膈肌等或位于第一肝門區(qū)、肝包膜下等部位，均為危險(xiǎn)部位。對(duì)這些部位的腫瘤進(jìn)行射頻消融治療，存在熱損傷鄰近臟器或脈管、腫瘤破裂、出血等風(fēng)險(xiǎn)，因此要特別小心。

　　對(duì)于高風(fēng)險(xiǎn)部位的腫瘤，應(yīng)該盡可能采用腹腔鏡下或者開腹手術(shù)直視下進(jìn)行消融治療，以便對(duì)鄰近的臟器進(jìn)行隔離保護(hù)。也有報(bào)道在人工胸水、人工腹水、或者特殊的手法（如提拉法）下行射頻消融治療的報(bào)道。

　　盡管如此，文獻(xiàn)報(bào)道射頻消融治療危險(xiǎn)部位腫瘤的療效與其他部位腫瘤相比沒有顯著差異。

　　大肝癌的射頻消融

　　目前應(yīng)用的射頻消融治療儀一次消融能夠達(dá)到的消融范圍一般為3.0～5.0 cm，所以對(duì)于＞5.0 cm的腫瘤，單點(diǎn)射頻治療較難達(dá)到完全消融。文獻(xiàn)報(bào)道，采用多面體幾何模型多針多點(diǎn)治療大肝癌的布針方案進(jìn)行反復(fù)多次消融，可以使消融范圍達(dá)到7.0 cm以上。

　　射頻聯(lián)合其他治療方法

　　據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道，射頻消融聯(lián)合肝動(dòng)脈栓塞化療（TACE）、PEI等，可以提高療效；特別是對(duì)于腫瘤＞3 cm或者多個(gè)腫瘤，聯(lián)合治療是最合理的選擇。對(duì)于射頻消融治療失敗者，應(yīng)選擇其他治療方式，如手術(shù)切除、TACE、分子靶向藥物如索拉非尼等；對(duì)伴發(fā)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移者，應(yīng)考慮聯(lián)合應(yīng)用有效的全身性藥物治療。

　　參與《共識(shí)》制定專家：吳孟超、湯釗猷、葉勝龍、樊嘉、秦叔逵、楊甲梅、陳敏山、陳敏華、呂明德、馬寬生、吳育連、陳夷、錢國(guó)軍、盧實(shí)春、鄭加生、孫文兵、鄒英華、梁惠民、黃志勇、韓新魏、經(jīng)翔、潘宏銘、蔣天安、梁萍、任正剛、張耀軍

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