腎癌腹腔鏡治療現狀

　　1990年，美國華盛頓大學的Clayman等成功地實施了首例腹腔鏡根治性腎切除術（LRN），從而將腹腔鏡技術引入腎癌治療中。1993年，Winfield等完成了第一例腹腔鏡腎部分切除術（LPN）。隨著新材料與新器械的發展及外科醫師腹腔鏡操作技術的日益熟練，經過十余年的臨床探索，腹腔鏡技術被越來越廣泛地用于腎癌的外科治療。與傳統的開放性手術相比，腹腔鏡治療使腎癌患者的切口更小且住院時間更短，為腎癌的外科治療提供了一種新選擇。

　　腹腔鏡根治性腎切除術

　　大量臨床研究證實，LRN 的療效與開放式根治性腎切除術（ORN）相同，但其創傷更小、患者恢復更快，故總體上LRN優于ORN。目前，歐洲泌尿學會（EAU）推薦LRN為T2期腎癌或不適于保留腎單位手術的T1期腎癌的標準外科治療方式。

　　在Berglund等報告的一項前瞻性研究中，45例患者被分至LRN組或ORN組。結果顯示，腫瘤最大直徑為8 cm，兩組手術耗時無顯著差異（105 min對93 min），LRN組患者疼痛強度顯著弱于ORN組（視覺模擬疼痛評分分別為3.6分和5.4分），LRN組患者恢復正常活動的時間也顯著短于ORN組（42 天對62 天）。克利夫蘭醫學中心的　　Colombo等開展了一項前瞻性隊列研究，其中納入腫瘤直徑＜10 cm 的T1 及T2 期腎癌患者88 例，并將其分至LRN 組（45 例）或ORN組（43例）。結果顯示，LRN組患者不但手術失血量較ORN 組顯著減少（183 ml對461 ml），而且住院天數也顯著短于ORN組（1.4天對3.9天）；中位隨訪60~72個月的結果顯示，兩組患者的癌癥特異性生存率（90％對92％）及總生存率（81％對79％）均無顯著差異。Ono等對LRN（25例）與ORN（17例）的療效進行了比較。該研究納入的均為T1 期患者，結果顯示，兩組患者5年無瘤生存率分別為95.5%和97.5%，無顯著差異。一些長期隨訪資料也表明，LRN 與ORN的腫瘤控制率無顯著差異。有文獻顯示，經LRN與ORN治療的T1 期患者的5年無瘤生存率（91%對94%）和5年總生存率（87%對94%）均無顯著差異；對于T2 期患者，行LRN或ORN的5年無瘤生存率（87%對100%）和5年總生存率亦無顯著差異（83%對87%）。Permpongkosol等也比較了LRN（67例）和ORN（54例）治療T1~2N0M0 期腎癌的療效，結果顯示，兩組患者的5年或10年生存率及腫瘤特異性生存率無顯著差異。

　　目前腹腔鏡治療腎癌的手術入路主要有經腹和經后腹膜兩種，主要依據患者個人情況（肥胖與否及是否合并其他疾病）、腫瘤情況（大小與分期）及外科醫師個人習慣選擇合適的入路方式。Nadler等開展的前瞻性隨機對照研究共納入33例T1期腎癌患者，比較了經腹、經腹膜后和手助腹腔鏡入路的效果。結果顯示，3組患者失血量無差異，手助腹腔鏡手術耗時最短，而經腹入路患者的恢復及住院時間最短。

　　LRN 主要適于腫瘤位于腎包膜內、未侵及周圍組織且無淋巴結轉移的局限性腎癌。近年來，有學者不斷探索將LRN用于更復雜的腎癌手術。在Steinnerd等報告的LRN治療T2-3aN0M0期腎癌的研究中，腫瘤最大直徑達16 cm。該學者還報告了經腹腔鏡手術治療5例伴腎靜脈瘤栓的腎癌患者的研究結果：患者平均失血量為150 ml，未發生術中合并癥。在Disanto等報告的1例病例中，患者腎癌大小為8 cm×9 cm且伴腔靜脈瘤栓（7 cm），經腹腔鏡手術在切除腫瘤的同時還將腔靜脈瘤栓成功取出。但此類手術風險較大，且對術者腔鏡操作技藝要求較高，目前不宜常規應用。Gong等回顧分析了141例接受LRN治療的T1（98例）期及T2 期(43 例)腎癌患者的資料后發現，雖T1 期與T2期患者術后合并癥發生率和住院時間無顯著差異，但與T1 期患者相比，T2期患者的輸血率（23%對8%）及轉行開放手術比例（12%對1%）顯著升高。特別是當腫瘤直徑＞10 cm時，手術失血量、轉行開放手術比例和手術耗時將顯著升高。因此，腫瘤巨大者應謹慎選擇LRN。


　　腹腔鏡腎部分切除術

　　LPN的適應證與開放性腎部分切除術（OPN）基本相同，但考慮到腹腔鏡保留腎單位操作較復雜，多數學者目前認為僅位于腎臟邊緣的外生型腫瘤可選擇LPN，而腎內型腫瘤患者、切除腫瘤或組織重建復雜者及有同側腎手術、腎周感染和腹腔大手術史者，宜選擇開放性手術。Lifshitz等比較了LPN對于T1a 期（149例）和T1b期（35例）腎癌的療效。結果顯示，雖兩組患者的手術耗時及術中合并癥發生率均無顯著差異，但T1b期患者術后合并癥發生率顯著高于T1a 期患者（26%對12%）。該研究表明，對體積較大的腎腫瘤也可行LPN，但因切除范圍大且腎組織重建復雜，術中及術后合并癥將增加。EAU推薦的LPN最佳適應證為位于腎臟周邊且直徑較小的腎腫瘤。然而，美國泌尿學會（AUA）則認為，LPN為＜7 cm腎腫瘤的標準手術方式。

　　LPN與OPN的近期腫瘤控制率無顯著差異，而LPN耗時更短、失血量更少且患者住院時間更短，但熱缺血時間延長。Gill等回顧分析了1800 例腎部分切除患者的資料，行LPN 及OPN 者分別有771 例和1028例。結果表明，OPN組腫瘤直徑＞4 cm和腎內型腎癌的比例均高于LPN組。多因素分析顯示，與OPN組相比，LPN組手術耗時和患者住院時間顯著縮短、失血量顯著減少，但熱缺血時間及術后合并癥發生率均升高；兩組患者術中合并癥發生率無顯著差異。

　　LPN組和OPN組分別保留了97.9%和99.6%的腎單位，兩組患者術后第3個月腎功能檢查結果無顯著差異。OPN 組與LPN組T1期患者的3年腫瘤特異性生存率分別為99.3%及99.2%。Aron等從MEDLINE數據庫中檢索出55篇（共275例患者）近10年內發表的有關LPN的英文文獻，對其分析后發現，其中50例隨訪期＞5年患者的生存率和腫瘤特異性生存率分別為84%及100%。

　在腎部分切除術中，熱缺血時間是一個頗受重視的問題。目前有文獻報告，腎部分切除術的熱缺血時間范圍為30~55 min，但通常認為不宜＞20 min。最近，Lane 等對30例經LPN治療的腎癌患者進行研究后發現，若熱缺血時間＞20 min，腎臟可能發生不可逆性損害，導致術后患者的腎小球濾過率（GFR）顯著降低。研究者認為，每多阻斷腎蒂5 min，GFR 就下降2.2 ml/min。LPN的熱缺血時間比OPN長。Gill等報告的大規模研究顯示，LPN 的熱缺血時間平均為30.7 min，而OPN僅為20.1 min。

　　常規LPN 的學習曲線較長。與其相比，機器人輔助LPN可在三維視野下精確地切除腫瘤和縫合腎組織，故較常規LPN更有優勢。Kura等比較了20例常規LPN與11例機器人輔助LPN后發現，常規術式組與機器人輔助組患者的平均腫瘤直徑（31.45 mm對32.1 mm）、手術耗時（226 min對185 min）和失血量（268.4 ml對387.5 ml）均無顯著差異，但機器人輔助組患者的熱缺血時間（27.3 min對35.8 min）較常規術式組顯著縮短。常規術式組有1例患者切緣陽性（5%），然而機器人輔助組無患者切緣陽性。

　　近年來，一些開展腹腔鏡操作時間較長、實踐經驗豐富的醫療中心開始探索將LPN 用于較為復雜的腎部分切除術，如用于腎內型或腎門部位的腎癌患者及既往有腎手術史者，這些探索已初步獲得成功。但因LPN操作較復雜，且有熱缺血時間的限制，故EAU和AUA均建議LPN應由腹腔鏡操作技藝熟練的外科醫師完成。

　　腹腔鏡治療的出現是腎癌外科治療史上的一個里程碑式進展。與傳統的開放手術相比，腹腔鏡治療的切口更小、患者內環境更穩定且機體恢復更快，而二者的安全性和腫瘤控制率無差異，因此腹腔鏡治療具有一定的優越性，且有部分取代開放性手術的趨勢。相信隨著新材料、新器械的開發和更多相關臨床研究證據的積累，未來腹腔鏡在腎癌治療中的應用將不斷更新和發展，并成為21世紀腎癌外科治療的趨勢。

TAG： 腎癌 腹腔鏡 治療