冠心病從絡病論治淺析

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　　經絡學說是祖國醫學的重要組成部分，經絡是經脈與絡脈的總稱。經脈是主干，絡脈為分支，絡脈有十五別絡、孫絡、浮絡之分。絡病即是以絡脈阻滯為特點的一類病證。絡病學說即“久病入絡”的學術體系，萌芽于春秋戰國時期的《黃帝內經》，至漢代張仲景《金匱要略》得到發展，于清代葉天士的《臨證指南醫案》提出“久病入絡”說與“久痛入絡”說及其理、法、方、藥，才得以形成完整的理論體系。河北以嶺集團的吳以嶺教授首先將絡病理論運用于冠心病的治療，現論述如下。

　　1 病位

　　冠心病心絞痛病位在心之絡脈。祖國醫學認為，胸痹心痛屬于心臟與營養心臟之脈絡的疾病，包括心之“正經及支別脈絡”，歷代醫家對胸痹、心痛的病位皆有論述。正如《諸病源候論》指出：“心為諸臟主而藏神，其正經不可傷，傷之而痛為真心痛，朝發夕死，夕發朝死，若傷心之支別絡而痛者，則乍間乍盛，休作有時也。”與冠心病心絞痛是因冠狀動脈供血不足而致短暫的發作性胸骨后疼痛的臨床表現極為相符。真心痛似冠心病之心肌梗死，是由于心之絡脈嚴重受傷瘀阻而引起。《素問·繆刺論》云：“邪客于足少陰之絡，令人卒心痛。”指出邪客脈絡可致心痛。《沈氏尊生方》認為：“若心經絡病者，動則嗌干，心痛。”《諸病源候論·久心痛候》曰：“其久心痛者，是心之別絡，為風之冷熱所乘痛也，故成瘀，不死，發作有時，經久不瘥也。”明確指出心絞痛屬于心絡病變和久病入絡的觀點。《醫學入門》則明確指出：“厥心痛因為外邪犯心之包絡，或他臟犯心之支絡。”這說明胸痹心痛之病位在于局部心之絡脈阻滯，心失所養，導致冠心病心絞痛的發生，這與西醫認為冠心病心絞痛的病變部位在心臟的冠狀動脈是相一致的。

　　2 病因病機

　　冠心病心絞痛的發生多與寒邪內侵、飲食不當、情志失調、年老體弱等因素有關。其病機有虛實兩個方面：實為寒凝、氣滯、血瘀痰濁等阻于心之絡脈；虛為心、肝、脾、腎等臟腑虧虛，心絡失養。其病理環節為絡脈空虛，氣虛血瘀，久病入絡，心絡瘀阻，心絡絀急。病理轉歸為絡脈氣血運行不暢，失于灌注濡養功能，導致“不通則痛”、“不榮則痛”。

　　2.1 心絡郁滯 心絡郁滯是心絡病變的最初表現形式和始動因素。由于長期飲食不節、情志內傷、勞逸失調、年老體弱或外邪犯心，致臟腑功能失調，心之氣血陰陽不足，氣血運行不暢，致心之絡脈郁滯。臨床癥狀表現為胸悶不適，或心悸等。

　　2.2 心絡瘀阻 《素問·痹論篇》說：“心痹者，脈不通”，“痹……在于脈則血凝而不流”。心之絡脈主要滲灌氣血以濡養本臟，若邪犯心絡，致心絡中氣機郁滯，血行不暢，或氣虛、氣滯津液輸布障礙，凝聚成痰，阻滯脈道，致絡中氣滯痰瘀濕濁互結互病，相互影響痹阻心絡而病。指出胸痹心痛常由心絡阻滯、不通則痛所致。而阻滯心絡的病理產物主要有痰瘀濕濁、水氣、熱和毒邪，此與現代醫學認為冠心病心絞痛的發生是因冠狀動脈粥樣硬化，斑塊形成，管腔狹窄供血不足而引起的有相似之處。

　　2.3 心絡絀急 《素問·邪氣臟腑病行篇》曰“心脈……微急為心痛引背”，《素問·舉痛論》也曰：“寒氣客于脈外則脈寒，脈寒則縮綣，縮綣則脈絀急，絀急則外引小絡，故卒然而痛”，《諸病源候論》說：“心痛者，是心之別絡為風邪冷熱所乘也。心痛者，風冷邪氣乘于心也”。絡脈多散于體表，風冷邪氣從外而入，則絡脈首當其沖，且風邪無形，為百病之長，可溶透浸入絡脈之中，絡被邪襲，填塞阻逆，絀急變瘀，故現胸痹心痛。心絡細窄易滯，其攣急、拘急可誘發心絞痛，這與近年倡導的“冠狀動脈痙攣學說”相符。

　　2.4 心絡失養 飲食不節、脾胃受損、后天化生不足；年邁體衰、腎精虧損、先天化血無源；心不化赤、肝失生發、久病損耗、失血亡津液、瘀血不去，均可導致氣血虛弱，絡脈空虛。“心主血脈，血主濡之”，若絡脈營血不足，失于灌注濡養，則“不榮則痛”，《素問·舉痛論》早有“血虛則痛”之說；陰血虧虛，營陰涸澀，血氣運行稽遲，則停留于局部而為瘀，致使瘀滯固結難解，則“不通則痛”；氣血虛少又為內外病邪創造有利條件，葉天士指出“最虛之處，便是容邪之處”。邪氣又會進一步損傷正氣，加重病情。正如《諸病源候論》所說：“夫心痛，多是風邪痰飲，乘心之經絡，邪搏于正氣，交結而痛也。若傷心之別絡而痛者，則乍間乍盛，休作有時也。”可見“不榮則痛”是絡脈空虛引發心絞痛的最直接的病理途徑。

　　3 治則治法

　　由于病在絡，故通絡是治療大法。指出益氣活血，搜風通絡為其基本治療原則。胸痹心痛屬于本虛標實之證，治療應標本兼顧，針對心氣虛乏為病機之本，重視補益心氣以扶正，使“氣旺血行”。而對于絡脈瘀阻、絡脈絀急之病理機制，主要應用蟲類藥以化瘀通絡、搜風解痙。指出心絡瘀阻日久者，可用蟲類祛瘀，搜剔疏拔。心絡絀急，內風拘引，治以搜風解痙通絡。絡虛不榮者，治以通補兼施，寓通于補。正如葉天士所說：“大凡絡虛，通補最宜”，“當以通補入絡”。

　　4 方藥

　　通絡藥物包括辛藥通絡、蟲藥通絡、藤藥通絡和絡虛通補。辛味藥辛香走竄，行氣通絡，葉天士謂：“絡以辛為泄”，“攻堅壘，佐以辛香，是絡病大旨”，“辛香可入絡通血”。蟲類通絡藥性善走竄，剔邪搜絡，久病久痛久瘀入絡，凝痰敗瘀混處絡中，非草木藥物之攻逐可以奏效，蟲類通絡藥則獨善良能。而根據其功能特性把蟲類通絡藥物又分為兩大類：一類為化瘀通絡藥，主要適用于久病久痛絡脈瘀阻，悶痛刺痛；一類為搜風通絡藥，主要用于絡脈絀急，卒然不通而痛。而絡病日久，營衛失常，絡脈失于榮養，臟腑組織失于灌注濡養，又當以絡虛通補。藤類蔓延形似絡脈，取類比象，故也用于絡病的治療。其代表方為所研制的“通心絡膠囊”。它是由人參、水蛭、土鱉蟲、全蝎、蜈蚣、蟬蛻、降香、冰片等藥物組成，集中應用了化瘀通絡及搜風通絡的五種蟲藥組方，同時配以人參以益氣固本，補虛養榮通絡。充分體現了益氣活血，搜風通絡之治法。

　　5 體會

　　從絡病論治冠心病心絞痛，是繼活血化瘀之后的新學術研究領域。吳以嶺教授首先運用絡病理論探討冠心病心絞痛的中醫病機與治療，提出冠心病心絞痛病位在心絡，基本病機為心絡郁滯、心絡瘀阻、心絡絀急和絡虛不榮等，多為久病入絡或久瘀入絡的絡脈疾病。創立益氣活血，搜風通絡為其基本治療法則，以蟲類化瘀通絡藥和蟲類搜風通絡藥為主組成通心絡膠囊，用于治療心腦血管病，是絡病理論的深入應用，臨床取得了良好療效，值得借鑒。（參考來源：冠心病從絡病論治淺析，王 琳，中華中西醫雜志2006年第7卷第3期）

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