快速心律失常的藥物治療進展

　　雖然非藥物方式治療快速心律失常已經(jīng)取得了重大進展，例如射頻導管消融根治房室結(jié)折返性心動過速、房室折返性心動過速、心房撲動和心臟結(jié)構(gòu)正常的室性心動過速(室速)，埋藏式自動心臟復律除顫器(ICD)可顯著改善惡性室性心律失常的預后，但是,心房顫動(房顫)的射頻導管消融療效不確切, 惡性室性心律失常的射頻導管消融成功率低或即使接受了ICD治療也常需長期服藥。因此，抗心律失常藥物仍然是治療快速心律失常的主線。

　　快速心律失常藥物治療的適應證

　　抗心律失常藥物和其他任何一類藥物如洋地黃類等藥物一樣，都有明確適應證，并非所有的心律失常病人都需要抗心律失常藥物治療。在20世紀80年代中期以前相當長的一段時期，為數(shù)不少的臨床醫(yī)生似乎見到包括良性早搏在內(nèi)的心律失常沒有不用抗心律失常藥物的。在以后的臨床實踐中，發(fā)現(xiàn)并強調(diào)抗心律失常藥物的致(促)心律失常作用(proarrhythmia)，以及負性變力性、臟器毒性作用等，認識到服用抗心律失常面臨的后果有三：有效、無效和惡化加重(嚴重者可致死亡)。1989年心律失常抑制試驗(Cardiac Arrhythmia Suppression Trial，CAST)結(jié)果的發(fā)表在臨床引起巨大震動，其結(jié)果表明，用I類抗心律失常藥物治療心肌梗死后病人的室性早搏和非持續(xù)性室速，非但不能改善病人的預后，反而顯著增加病人的猝死和死亡率。因此，對有心律失常的病人作出是否給予這類藥物之前，一定要認真權(quán)衡利弊，即評估病人使用藥物的獲益與風險比率。

　　臨床目前使用抗心律失常藥物的適應證應該為：(1)心律失常導致與心律失常直接相關(guān)的臨床癥狀，影響病人生活質(zhì)量和工作能力；及/或(2)心律失常存在直接或潛在的導致或增加猝死風險。

　　房顫的治療

　　近代房顫的分類：(1)陣發(fā)性房顫；(2)持續(xù)性房顫；(3)永久性房顫。房顫治療的目標除了預防血栓栓塞并發(fā)癥以外，仍為滿意控制心室率、恢復竇性心律并減少其復發(fā)。

　　用于房顫的抗心律失常藥物有兩類：(1)轉(zhuǎn)復房顫，恢復竇性心律和預防復發(fā)的藥物，包括IA類(如奎尼丁)、IC類(如普羅帕酮、莫雷西嗪)和III類(胺碘酮、索他洛爾)抗心律失常藥物。它們主要作用于心房，以延長心房不應期或減慢心房內(nèi)傳導。(2)減慢心室率的藥物，包括β阻滯劑、非雙氫吡啶類鈣拮抗劑(維拉帕米和地爾硫卓)以及洋地黃類藥物。它們作用于房室結(jié)，以延長房室結(jié)不應期，增加隱匿傳導。

　　過去曾有些臨床醫(yī)生將減慢心室率的藥物誤解為有轉(zhuǎn)復房顫為竇性心律或預防房顫復發(fā)的功能，如洋地黃類(西地蘭、地高辛)、非雙氫吡啶類(維拉帕米和地爾硫卓)和β阻滯劑。隨機雙盲的研究表明，西地蘭與安慰劑比較，其復律的有效率和恢復竇性心律距開始給藥之間無差異性�？�尼丁曾在我國廣泛用于持續(xù)性房顫的復律和預防房顫的復發(fā)，但臨床研究表明，奎尼丁雖可有效治療房顫，但可能增加病人的死亡率。

　　各種類型房顫的治療對策如下：

　　1.陣發(fā)性房顫：在房顫發(fā)作時，即可選用減慢心室率的藥物，也可選用復律的藥物，對發(fā)作頻繁者在其發(fā)作的間歇應使用作用于心房的復律的藥物而不應選用減慢心室率的藥物。孤立性房顫和高血壓或左室肥厚的非冠心病房顫，首選普羅帕酮或莫雷西嗪，如無效則選索他洛爾，后選胺碘酮；冠心病和心肌梗死后房顫，不用IC類藥物，如病人年輕、心功能好，選用索他洛爾；年齡大、心功能差，選用胺碘酮；慢性充血性心力衰竭的陣發(fā)性房顫選用胺碘酮。

　　2.持續(xù)性房顫：其治療對策包括①復律和長期應用抗心律失常藥物預防復發(fā)和②減慢心室率和抗凝。如選對策①，應考慮用作用于心房的復律藥物，選藥原則同陣發(fā)性房顫；如選對策②，應選用減慢心室率的藥物。

　　3.永久性房顫：是不可能恢復竇性心律的一類房顫，治療上應選用減慢心室率的藥物和抗凝藥物。

　　(1)洋地黃類藥物，減慢心室率的同時有正性肌力作用，可用于心功能不全的房顫病人。因洋地黃類藥物減慢心室率的機制是通過興奮迷走神經(jīng)，間接作用于房室結(jié)，延長其不應期，增加隱匿傳導，所以洋地黃類藥物可滿意控制睡眠與靜息時房顫的心室率，而在活動時交感神經(jīng)占優(yōu)勢或在肺心病、哮喘、急性左心衰竭、圍手術(shù)期等危重急癥時，交感神經(jīng)興奮狀況下，洋地黃類藥物療效有限。

　　(2)β阻滯劑，可拮抗交感神經(jīng)活性，非二氫吡啶類鈣拮抗劑通過阻斷鈣離子通道而減慢房室傳導，減慢心室率，不但對睡眠或靜息狀態(tài)，而且對運動時的房顫均可有效控制心室率。對上述危重急癥時西地蘭等藥物無效時，可選用靜脈地爾硫卓。

　　另外，預激綜合征合并的房顫禁用洋地黃、非二氫吡啶類鈣拮抗劑，也不用β阻滯劑。應選用延長房室旁道不應期的藥物，如靜脈普魯卡因酰胺、普羅帕酮或胺碘酮。

　　Ibutilide是新的III類抗心律失常藥物，延長心房和心室有效不應期，對正常心臟組織的傳導幾乎沒有作用。Ibutilide對新近發(fā)生的房顫轉(zhuǎn)復有效。研究表明，Ibutilide轉(zhuǎn)復房顫的療效優(yōu)于普魯卡因酰胺。

　　室性心律失常的治療

　　一． 室性心律失常的危險度分層

　　早期的Lown分級對室性心律失常危險度的分層忽略了病人心

　　臟和全身整體臨床情況，而片面強調(diào)了室性早搏頻發(fā)及復雜程度，其結(jié)果是脫離病人實際情況，造成臨床醫(yī)療實踐的混亂。

　　結(jié)合病人的全面臨床背景綜合分析，對室性心律失常進行分類較為合理。例如，(1)偶發(fā)、頻發(fā)、復雜的室性早搏和無癥狀的非持續(xù)性室速，一般隨年齡的增長而增多，隨心臟病嚴重程度加重而增多。這些病例多沒有獨立的預后意義，但可能是心臟病的早期表現(xiàn)。(2)持續(xù)性有癥狀的室速，通常為嚴重心臟病的標記，而并非是早先存在的復雜性室性心律失常的后果。(3)心室顫動(室顫)，多為與先前存在的室性心律失常無關(guān)的電意外事件，但可由一次持續(xù)性室速惡化而來。目前主要根據(jù)室性心律失常的預后意義和有無導致明顯相關(guān)癥狀與血流動力學障礙來分類室性心律失常，從而制定相應的治療策略，通常分為三大類：(1)良性室性心律失常；(2)有預后意義的室性心律失常；(3)惡性或致命性室性心律失常。

　　二． 不同類型室性心律失常的治療

　　(一) 良性室性心律失常

　　主要指的是無器質(zhì)性心臟病的室性早搏或非持續(xù)性室速。這類病人多無心律失常直接相關(guān)的癥狀，不必使用抗心律失常藥物，更不應行射頻導管消融，而應充分向病人說明預后良好，解除其心理緊張。如確有與心律失常直接相關(guān)的癥狀，也應在對病人做解釋工作的基礎(chǔ)上首選β阻滯劑，也可用普羅帕酮、美西律、莫雷西嗪等，但不宜使用有臟器毒性或不良反應的藥物，如奎尼丁、索他洛爾和胺碘酮。治療后果的評價以癥狀減輕或消失為判斷標準，不宜反復作動態(tài)心電圖。

　　(二) 有預后意義的室性心律失常

　　主要是指器質(zhì)性心臟病患者的室性早搏或非持續(xù)性室速。不可用I類抗心律失常藥物，而應對基礎(chǔ)心臟病進行治療。對急性左心衰竭病人出現(xiàn)的各種心律失常，應盡快控制心力衰竭，注意查找和糾正低鉀、低鎂、洋地黃中毒等原因。慢性充血性心力衰竭病人，提倡先使用血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑、利尿劑、洋地黃類和β阻滯劑。急性心肌梗死應盡快實施再灌注治療，溶栓和直接PTCA使梗死相關(guān)血管開通時出現(xiàn)的室性早搏和加速性室性自主心律大多為一過性，一般不必使用抗心律失常藥物。早期預防性使用利多卡因可增加總死亡率，對于導致血流動力學不穩(wěn)定的頻發(fā)室早或非持續(xù)性室速，可臨時靜脈應用利多卡因。陳舊性心肌梗死病人主要使用阿司匹林、β阻滯劑?quot;他汀類降脂藥，有左心功能不全者使用血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑，對左室射血分數(shù)明顯降低，或嚴重心力衰竭的頻發(fā)非持續(xù)性室速病人也可考慮用胺碘酮。

　　(三) 惡性室性心律失常

　　指有血流動力學后果的持續(xù)性室速和室顫。這些病人有明確的器質(zhì)性心臟病(如冠心病、心肌病、心力衰竭等)。

　　惡性室性心律失常的治療對策包括：(1)一級預防，主要尋找和確定預測惡性心律失常的臨床指標(24小時動態(tài)心電圖監(jiān)測、心室晚電位、心率變異性、QT離散度和壓力反射敏感性以及左室射血分數(shù)等)�？剐穆墒СＫ幬镌谝患夘A防中的地位不明確。(2)二級預防，主要針對發(fā)生于無急性冠心病事件時的室顫，或血流動力學不

　　穩(wěn)定的室速的生存者。大量的臨床試驗表明，治療惡性室性心律失常病人首選ICD，抗心律失常藥物的療效總的來說不可靠。其中：(1)I類抗心律失常藥物，不改善病人預后，且顯著增加器質(zhì)性心臟病的室性心律失常病人的死亡風險。(2)II類抗心律失常藥物即β阻滯劑，為降低心肌梗死后和慢性心力衰竭病人的猝死和總死亡率的唯一的抗心律失常藥物，為惡性室性心律失常一級預防的首選藥物。(3)III類抗心律失常藥物，胺碘酮可減少心肌梗死后和慢性心力衰竭病人的猝死風險，但對所有原因死亡的降低不顯著，臨床試驗結(jié)果表明，胺碘酮是β阻滯劑之外唯一能夠減少心肌梗死后(無論是否有室性早搏或左心功能不全)和慢性心力衰竭病人猝死風險的抗心律失常藥物。胺碘酮和索他洛爾可作為無條件接受ICD惡性室性心律失常一級預防的藥物，或與ICD聯(lián)合使用。一般多考慮以胺碘酮為主線，索他洛爾為輔助的選藥原則。對心功能差的老年病人首選胺碘酮，心功能好的年輕病人可用索他洛爾。(4)IV類抗心律失常藥物，維拉帕米可用于終止QT間期正常，由配對間期短的室性早搏起始的多形性室速，也用于左室特發(fā)性室速或起源于右室流出道的室速。

　　另外，對先天性長QT間期綜合征病人的尖端扭轉(zhuǎn)性室速或室顫，應使用病人可耐受的足夠劑量的β阻滯劑，或起搏與β阻滯劑聯(lián)合使用。Brugada綜合征的室顫無可靠藥物，應用ICD治療。（參考來源：快速心律失常的藥物治療進展，李瑞杰）

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