甲狀腺功能減退性心臟病誤診為擴張型心肌病1例

　　原發(fā)性甲狀腺功能減退癥的臨床表現(xiàn)復雜多樣，尤其會因為一些不典型表現(xiàn)而誤診，現(xiàn)將1例甲狀腺功能減退性心臟病誤診為擴張型心肌病的病例資料報告如下。

　　1 病例資料

　　患者，女，62歲，因“反復水腫2年，伴心悸、氣短6個月，加重1個月”入院。患者2年前無明顯誘因顏面部及雙下肢水腫，在當?shù)匾蔀?a title=腎炎吃什么藥 href=http://www.358cha.cn/mnsz/shenbing/ >腎炎、冠心病予對癥治療無效，且癥狀漸加重，伴活動后心悸、氣短、乏力、食欲減退、腹脹，轉入我院。既往無高血壓、心絞痛病史。查體：體溫36.4℃，血壓130/70mmHg，精神萎靡，半臥位，貧血貌，顏面水腫，甲狀腺無腫大，頸靜脈怒張，雙肺底聞及濕啰音，心界向左擴大，心率96次/min，心音低鈍，未聞及雜音，肝肋下2cm，劍下4cm，質軟，有觸痛，雙下肢水腫。實驗室檢查：血紅蛋白87g/L，尿蛋白陰性，肝腎功能正常，甘油三酯2.27mmol/L，膽固醇6.95mmol/L，低密度脂蛋白3.82mmol/L。心電圖示左室肥厚勞損；X線胸片示兩肺門影增大，心胸比0.65；心臟超聲心動圖示：左房內徑44mm，左室舒張期內徑63mm，收縮期內徑53mm，室間隔與左室壁厚度8mm，左室射血分數(shù)37%，少量心包積液，瓣膜無增厚、粘連、鈣化。臨床診斷為擴張型心肌病，心功能3級，經抗心力衰竭治療后癥狀好轉緩慢，且面部水腫無明顯消退。追問病史，有情緒低落、怕冷、脫毛表現(xiàn)。查FT3（1.08mmol/L）、FT4（1.97mmol/L）均降低，TSH （75.60mmol/L）增高，TGAb、TMAb正常，既往無甲狀腺大手術、服藥及放療史，確診為原發(fā)性甲狀腺功能減退癥，予甲狀腺素片（20~60mg）替代治療后，水腫完全消退。出院后1年病情穩(wěn)定并能勝任日常家務，復查血紅蛋白、血FT3、FT4、TSH正常，X線胸片示心臟大小正常。

　　2 討論

　　甲減是由于甲狀腺素分泌缺乏或產生不足導致機體代謝緩慢的一種臨床綜合征，早期無心臟功能受累，隨著病情的發(fā)展，甲狀腺素缺乏時心肌酶活性受抑制，心肌發(fā)生黏液性水腫、纖維化和心肌間質中黏蛋白沉積，可引起心臟大和心肌假性肥大，毛細血管通透性增加和局部淋巴回流減慢及黏多糖堆積等心臟受累的表現(xiàn)，即甲減性心臟病，這是心肌明顯水腫、心包積液和心室擴張3種因素的結果［1］。對甲減性心臟病患者，需用甲狀腺素終生替代治療，但必須注意所用甲狀腺素或左甲狀腺素劑量宜偏小，且只能緩慢遞增至甲狀腺激素正常低值水平，不能迅速使患者甲狀腺激素水平糾正至正常，否則將導致心臟病加重或誘發(fā)心臟病［2］。本病例有心力衰竭的臨床癥狀及體征，無高血壓、冠心病、心瓣膜病依據(jù)，結合X線胸片和心臟超聲心動圖結果，臨床診斷“擴張型心肌病，心功能3級”成立，但單純抗心力衰竭治療效果欠佳，病史中患者有甲狀腺功能減退癥狀的某些特征性表現(xiàn)及相應體征，查血FT3和FT4明顯降低，TSH明顯增高，TGAb、TMAb正常，無甲狀腺大手術、服藥、放療史，故確診為原發(fā)性甲狀腺功能減退癥、甲狀腺功能減退性心臟病，經抗心力衰竭和甲狀腺素替代治療后癥狀顯著改善。隨訪中，甲狀腺功能恢復正常后心臟明顯縮小，心功能改善，病情穩(wěn)定。

　　甲減性心臟病屬繼發(fā)性心肌病，它和原發(fā)性心肌病臨床表現(xiàn)相似，易于誤診，需加以鑒別。甲減性心臟病的診斷要點有：（1）患者發(fā)生心力衰竭之前有甲狀腺功能減退的臨床表現(xiàn)；（2）合并FT3、FT4降低，TSH增高；（3）常規(guī)抗心力衰竭加甲狀腺激素替代治療，療效明顯。甲減性心肌病與原發(fā)性心肌病心力衰竭相鑒別的臨床表現(xiàn)特點有：（1）合并中~重度貧血；（2）心力衰竭50%以上伴有心包積液；（3）甲減性心肌病比原發(fā)性心肌病心力衰竭病情發(fā)展緩慢；（4）甲減性心臟病心衰時的顏面水腫不易經利尿治療消退；（5）單純強心、利尿、擴血管治療心力衰竭效果不佳［3］。

　　原發(fā)性甲狀腺功能減退癥的臨床表現(xiàn)復雜多樣，尤其是一些不典型表現(xiàn)易誤診，故臨床遇到難治性心力衰竭，特別是女性患者時一定要進一步詳細詢問病史，仔細查體并進行甲狀腺功能檢查，盡早明確診斷。（參考來源：甲狀腺功能減退性心臟病誤診為擴張型心肌病1例，康子春， 中華現(xiàn)代內科學雜志2006年第3卷第1期）

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