病毒性心肌炎β阻斷治療后心臟自主神經功能與心律失常的研究

　　病毒性心肌炎（viral myocarditis）是嗜心肌性病毒感染后導致心臟的非特異性炎癥過程。其發病率有逐年增高趨勢，臨床上大約90%病例合并有各種各樣心律失常。雖然多數病人預后良好，但重癥病例并非罕見，其中由嚴重心律失常所致的猝死類型屢有報道 ［1～3］ ，是青少年猝死綜合征的主要組成部分，鑒于病毒性心肌炎者心律失常發生的廣泛性與嚴重性，本研究旨在探索病毒性心律炎β受體阻斷劑治療前、后心臟自主神經功能紊亂、心率變異性分析異常的改善程度與心律失常關系，為臨床的防治提供依據。

　　1 材料與方法

　　1.1 對象與方法

　　1.1.1 病人選擇 1999年1月～2004年3月，我院心內科就診且符合中華心血管病雜志編輯委員會專題組《成人病毒性心肌炎的診斷標準》 ［4］ 的93例連續病例，其中男41例，女52例，年齡范圍15～41（31.2±10.6）歲。

　　1.1.2 治療 本組均除外β受體阻斷劑應用反指征者，給予美多心安（Metoprolol）從12.5mg，每日2次開始，以后根據病情逐漸增加劑量到病人能耐受為止，全部病例的美多心安用量平均為62.5mg/d。全部病例在β受體阻斷劑治療前、后分別作自主神經功能檢查，24h Holter檢查及HRV分析。

　　1.2 研究方法

　　1.2.1 自主神經功能檢查

　　1.2.1.1 心率對Valsalva檢查的反應 病人用力向與血壓表相連的橡皮管中吹氣，使其上升到40mmHg處，并保持15s，同時做心電圖。重復3次，每次間隔1min，結果Valsalva是吹氣后最長的R-R間期比吹氣時最短的R-R間期，正常值為1.21，臨界值為1.11～1.20，陽性值為小于1.10。1.2.1.2 心率對由臥位到立位的即刻反應 病人臥位休息2min后做心電圖，然后站起，并同在心電圖上標記，心率的反應是站立后的第30次心跳的R-R間期比第15次心跳的R-R間期，正常值為1.04，臨界值為1.01～1.03，陽性值為小于1.00。

　　1.2.1.3 血壓對站立的反應 病人臥位休息2min后測臥位血壓，然后站立，測立位血壓，結果以立位與臥位的收縮壓差來表示，正常值為收縮壓下降小于10mmHg，臨界值為11～29mmHg，大于30mmHg為陽性。

　　1.2.1.4 血壓對握力的反應 病人使用握力計前測3次血壓，病人以最大握力的30%握住握力計堅持5min，測3次握力時的血壓，每次間隔1min，其結果為握力時最高的舒張壓與3次握力前的平均舒張壓的差，正常值為大于16mmHg，臨界值為11～15mmHg，小于10mmHg為陽性。

　　1.2.2 HRV分析

　　1.2.2.1 時域分析 磁帶式24h全信息記錄心電信號，計算機自動剔除早搏與逸搏信號并建立QRS模板，模數轉換，計算機顯示信息量包括:（1）平均R-R期間（meanNN），（2）24h正常R-R的標準差（SDNN），（3）24h內5min節段平均正常R-R的標準差（SDNN），（4）24h內5min節段平均正常R-R標準差的平均數（SD），（5）連續正常間期差值均方 的平方根（rMSSD），差值>50ms的R-R間期在一定時間內R-R間期中的百分數（PNN50）。

　　1.2.2.2 頻域分析 在時域分析基礎上，作快速傅利葉轉換（fast fourier transform，FFT）對轉換后不同諧波電信號進行分門別類，計算機計算并顯示:（1）0.01Hz～1.00Hz總能譜，（2）0.04Hz-0.15Hz低能譜，（3）0.15Hz～0.4Hz高能譜，（4）0.01～0.04Hz極低能譜，各種不同頻譜的信息量，全部HRV分析采用Marquette8000計算軟件進行統計完成。

　　1.3 統計學方法 計量資料以ˉx±s表示，配對資料以t檢驗，計數資料用χ 2 檢驗。統計學軟件用SPSS10.0for windows。

　　2 結果

　　2.1 病毒性心肌炎β受體阻斷劑治療前、后自主神經功能的測定 見表1。

　　表1 病毒性心肌炎β受體阻斷劑治療前、后自主神經功能測定 例（%）（略）

　　注:與治療前比較， ˇ P<0.01， ˇˇ P<0.05

　　2.2 病毒性心肌炎β受體阻斷劑治療前、后HRV的分析 見表2。

　　表2 病毒性心肌炎β受體阻斷劑治療前、后HRV分析（略）

　　注:與治療前比較， ˇ P<0.01， ˇˇ P<0.05

　　2.3 β受體阻斷劑治療6個月前、后心律失常發生情況比較 見表3。

　　表3 β受體阻斷劑治療6個月前、后心律失常發生情況比較（略）

　　3 討論

　　21世紀為高度工業化社會，人口稠密、人員流動性大為某些病毒感染性疾病的傳染與流行提供了條件。病毒性心肌炎也不例外，其發病率有逐年增多趨勢，共感染病毒的多樣性與復雜性 ［5，6］ ，心律失常發生的廣泛性與嚴重性是一個不容忽略的問題 ［7，8］ 。

　　心律失常的發生、發展是一個復雜的問題，機體內環境的穩定、細胞膜的正常能量供應、膜兩側的離子平衡以及各離子通道的適時開放與關閉等均直接影響心肌細胞的電穩定。此外，心臟的自主神經調節在心律失常的發生、發展過程中也起著重要的作用 ［9］ 。

　　本研究的主要發現有:（1）病毒性心肌炎β受體阻斷劑治療前自主神經功能檢查有一項或一項以上異常者占59.1%，其中以迷走神經功能異常為主。治療6個月后這種自主神經功能紊亂的發生率明顯減少，僅占16.1%，前后比較差異有非常顯著性（P<0.01）。提示本研究組的病人在病毒性心肌炎急性期心臟的自主神經調節處于極不平衡時期，主要為迷走神經功能異常，β受體阻斷劑治療6個月后明顯改善了自主神經功能紊亂。（2）β受體阻斷劑治療前心率變異性分析時域法MeanNN、SDNN、SDANN、rMSSD及PNN50均減少，治療6個月后與1個月比較呈有意義升高（分別P<0.05，P<0.01）;治療前心率變異能譜分析的總能譜、低能譜及高能譜均減低，治療后呈有意義增高，前后比較總能譜、低能譜（分別P<0.01），高能譜（P<0.05）。業已證明，心率變異性分析能客觀的反映自主神經的動態調節狀態，可認為是自主神經檢查的定量指標。本組病例治療前總能譜、低能譜、高能譜、MeanNN、SDNN、SDANN、rMSSD及PNN50均降低，這是心律失常乃至惡性心律失常發生的基礎 ［3，10］ 。成氏 ［3］ 對8例病毒性心肌炎猝死者竇房結內的自主神經調節相關神經遞質（血管活性腸肽/神經肽Y）進行研究，并提示心肌炎猝死者存在著自主神經失調，這可能是心律失常乃至猝死的原因之一。（3）β受體阻斷劑治療6個月后隨著心臟自主神經功能及HRV的恢復與治療前比較竇性心動過速、頻發室性早搏、室早二聯律、成對室性早搏及短陣室性心動過速的發生率明顯減少（P<0.01）。結果提示:β受體阻斷劑治療急性病毒性心肌炎后通過改善自主神經功能、糾正心率變異的異常而明顯減少心律失常的發生。Nolte KB ［11］ 對流感病毒A（H3N2）感染后心源性猝死者的研究發現，部分猝死者心臟并未找到相關病毒感染的解剖證據而僅在肺部及

　　氣管等處找到相關病毒感染的證據，這隱含著部分病毒感染后未必有心肌直接受損害時即可有心性猝死發生，是否與病毒感染直接損害了心臟的調節神經、抑或病毒感染的急性期機體神經體液調節極不平衡而影響HRV各指標有關，有待醫學界的進一步 關注與研究;Baasner A等 ［12］ 對7例與腸道微小病毒B19感染有關的青少年猝死綜合征患者進行快速PCR測定研究時，也發現有猝死而心臟卻無明確病理解剖改變的病例。病毒性心肌炎的治療與善后處理，是臨床醫生必須面對的問題。近年來，β受體阻斷劑廣泛用于治療心肌梗死后及心衰患者、尤其在改善預后方面取得令人矚目的效果，而在治療病毒性心肌炎方面的研究與報道尚少。本研究結果提示:急性病毒性心肌炎患者，β受體阻斷劑治療后，可能通過改變心血管系統的生物學特性，抑制神經內分泌細胞因子系統的過度激活而糾正心率變異的異常、改善自主神經功能、減少心律失常的發生，而改善預后，值得重視與推廣。（參考來源：病毒性心肌炎β阻斷治療后心臟自主神經功能與心律失常的研究，高修仁，中華醫學研究雜志2004年第4卷第9期）

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