美托洛爾治療老年心力衰竭并室性心律失常30例療效觀察

　　近年來,β受體阻滯劑在心血管領域應用日益廣泛。心律失常抑制實驗(CAST)使β受體阻滯劑成為治療有癥狀的良性或惡性室性期前收縮首選的抗心律失常藥物［1］。國外大樣本，多中心室驗慢性心功能不全者，NYNAⅡ～Ⅳ級，LVEF≤0.35，使β受體阻滯劑對心力衰竭的治療不是禁忌證而變為適應證［2］。我們應用無內源性擬交感活性心臟選擇性β1受體阻滯劑—美托洛爾治療老年慢性充血性心力衰竭并室性心律失常30例，療效滿意，報告如下。

　　1 資料與方法

　　1．1 一般資料 我院內科2004年6月—2005年12月收治30例老年慢性充血性心力衰竭并室性心律失常患者。男23例，女7例，年齡60～83歲，平均年齡68歲，平均病程7.2年。其中冠心病24例，高血壓性心臟病6例。依照紐約心臟病協會心功能分級標準（NYNA）分級：心功能Ⅱ級18例（60%），心功能Ⅲ級9例（30%），心功能Ⅳ級3例（10%）。主要癥狀：胸悶21例，心悸16例，氣促19例，端坐呼吸3例。所有病例均有心電圖明顯變化。其中，并發頻發室性期前收縮14例，室性期前收縮二聯律11例，多源多形性室性期前收縮2例，短陣室速3例。

　　1.2 治療方法 全部病例均給予臥床休息，低鹽飲食，必要時吸氧，以強心、利尿為主，應用洋地黃、利尿藥、血管擴張劑、血管轉換酶抑制劑治療。強心藥用地高辛0.125～0.250mg/d，口服，急性心力衰竭明顯者用毛花苷丙0.2～0.4mg/次，靜注，有5例用多巴酚丁胺40～60mg入液靜滴。利尿劑用氫氯噻嗪或螺內酯。血管轉換酶抑制劑用卡托普利或依那普利。急性心力衰竭及頑固性心力衰竭者給予靜滴硝酸甘油或硝普那。對嚴重短陣室速、多源多形室性期前收縮者先用利多卡因控制后轉為口服藥物治療。30例患者均用美托洛爾治療。方法：開始劑量6.25mg，2次/d，7d后增至12.5mg，2次/d，1～2周后增至25mg/d，1～2次/d，并以此量維持。以4周后行療效分析。

　　1．3 觀察指標 用藥后觀察以下指標：①根據胸悶、心慌、氣促等臨床癥狀判斷心功能狀況。②測定血壓、脈搏、呼吸、心率，聽診期前收縮，常規記錄心電圖。③測定電解質，肝腎功能。

　　1．4 療效判定 ①顯效：臨床癥狀消失，期前收縮消失或較前減少90%以上。②有效：臨床癥狀明顯好轉，期前收縮較前減少50%～90%。③無效：臨床癥狀無改善，期前收縮較前減少＜50%。

　　2 結果

　　2.1 治療效果 見表1，表2。

　　2．2 副作用 除3例心功能分級為Ⅲ～Ⅳ級并發陣發性室速患者，臨床癥狀及心電圖無明顯改善，停止使用美托洛爾治療外，余病例未發現傳導阻滯或嚴重的竇性心動過緩，無心功能惡化。

　　表1 治療后臨床癥狀改善情況（略）

　　表2 治療后室性心動過速改善情況（略）

　　3 討論

　　老年慢性充血性心力衰竭患者病程中心律失常很常見。經動態心電圖檢查，室性心律失常的發生率為71%～93%。心律失常與心力衰竭的嚴重程度、心肌缺血、電解質紊亂、洋地黃中毒等因素有關。老年心力衰竭患者用抗心律失常藥物不僅療效差，而且易發生毒性反應。最危險的是藥物的負性肌力作用誘發和惡化心力衰竭與致心律失常作用［3］。近年來，隨著對慢性充血性心力衰竭的發生機制的探討，神經體液機制及心室重構理論的提出成為心力衰竭病理生理機制認識上的重大突破。由于交感神經系統及腎素-血管緊張素-醛固酮系統的激活，使機體異常分泌二類相互拮抗的神經激素，如果二者不能保持平衡，則可直接或間接的損害心肌，引起慢性充血性心力衰竭，并可使慢性充血性心力衰竭出現血流動力學之外的進行性惡化。基于以上認識，克服了先前盲目強調某些正性肌力藥物和血管擴張劑的應用對心力衰竭長期預后的不良影響，采用了拮抗神經內分泌激素的措施［4］。β受體阻滯劑具有減慢心率，延長舒張期充盈時間的作用。其負性肌力作用可減少心肌耗氧量，改善心肌缺血和心肌活動的協調性。使用小劑量、長療程療法用于治療慢性充血性心力衰竭，可望改善心室功能，提高運動的耐量，延緩心力衰竭發展。 β受體阻滯劑對室性心律失常有中等度的抑制作用，因其對臟器的毒性小，心外不良反應及致心律失常均少見，因此可作為良性或可能惡性室性心律失常治療的首選藥物。美托洛爾是高度選擇性β1受體阻滯劑，無內在擬交感活性和膜穩定作用。它的抗心律失常機制大致為：①阻滯兒茶酚胺引起的舒張期自發除極，降低竇房結和異位起搏點的自律性，減慢房室傳導，延長有效不應期以及興奮迷走神經，拮抗交感神經對心臟的作用，抑制興奮折返運動所致的心電紊亂，降低血漿兒茶酚胺及心肌對兒茶酚胺的高敏性。②阻滯缺血性心肌的局部兒茶酚胺釋放，減少兒茶酚胺和游離脂肪酸對細胞膜完整性的損傷，增加了心肌電生理的穩定性。③減輕缺血心肌細胞Ca2+超負荷，繼而觸發活動和延遲后去極化。④降低左心室高壓狀態，減輕左心室肥厚［5］。本組病例加用了美托洛爾，治療效果滿意。心功能由Ⅱ級轉成Ⅰ級達100%，心功能Ⅲ級轉成Ⅱ級達85%以上，心功能由Ⅳ級轉Ⅲ級達33%。室性心律失常，有效率達80%以上。通過觀察分析我們認為，治療老年心力衰竭并室性心律失常，從小劑量起，逐步加量，長期維持，適當選擇病例，嚴密觀察，應用美托洛爾是安全有效的。（參考來源：美托洛爾治療老年心力衰竭并室性心律失常30例療效觀察，楊麗萍，中國煤炭工業醫學雜志2006年第9卷第12期）

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