硝酸甘油與硝普鈉聯用治療急性左心衰52例臨床報告

　　急性左心衰竭應用西地蘭和速尿治療療效是肯定的，但起效慢，療程長，影響患者的生活質量。我院應用硝酸甘油與硝普鈉聯合治療急性左心衰52例與應用西地蘭、速尿對照組46例作一比較，報告如下。

　　1 資料與方法

　　1.1 臨床資料 急性左心衰竭患者98例，男64例，女34例，年齡28~70歲，平均56.5歲，其中冠心病22例，高血壓病28例，風心病18例，心肌炎6例，擴張型心肌病18例，急性心肌梗死6例。在98例患者中，將2000年前入院的46例作對照組（未使用硝普鈉、硝酸甘油組），2000年后入院的52例作治療組（加用硝酸甘油與硝普鈉組），兩組病例在原發病上無明顯差異。

　　1.2 治療方法 對照組：常規吸氧、應用嗎啡、西地蘭、速尿及對癥綜合支持治療。治療組：在上述常規治療基礎上，加硝酸甘油10 mg加入5%葡萄糖500 ml靜脈滴注，8滴/分開始，并心電監護；另一靜脈通道輸注硝普鈉50 mg加入5%葡萄糖500 ml，按50～100 μg/min速度靜脈滴注，根據血壓、心率和臨床癥狀隨時調節滴速，至臨床癥狀緩解和血壓穩定在16/10 kPa左右并維持；同時對血壓正常病人可加用多巴胺靜脈滴注以防止低血壓發生。

　　1.3 療效判定 ①臨床癥狀緩解，心悸氣促減輕，兩肺濕性羅音減少或消失，紫紺消失；②呼吸、心率、血壓變化；③臨床癥狀緩解時間。

　　2 結果

　　2.1 兩組病人治療前后癥狀緩解率見表1，測定值以x±s表示，統計學分析t檢驗，緩解率比較x2檢驗。表1 用藥后兩組病人臨床癥狀緩解例數和緩解率

　　2.2 用藥前后兩組病人呼吸、心率、血壓變化見表2 。表2 用藥前后兩組病人呼吸、心率、血壓變化從表1和表2可以看出,治療組無論從呼吸、心率、血壓和臨床癥狀等緩解和緩解時間均比對照組效果好，兩組比較有顯著性差異（P＜0.05）。

　　2.3 不良反應 本組中6例在治療過程中，因滴速過快，引起血壓降低，經調整滴速后血壓、心率逐漸恢復至正常。2例AMI于6小時后出現心源性休克，后改為心源性休克治療措施，終因循環衰竭死亡。余未發生其它不良反應。

　　3 討論

　　急性左心衰是心臟在短時間內發生心肌收縮力減低和心室負荷加重而導致急性血流動力學的改變，臨床上治療目的在于：①改善異常血流動力學；②削弱高反應性神經激素反應；③減輕痛苦；④降低死亡危險；⑤延長壽命［1］。以往普遍認為急性左心衰肺水腫的治療重點在于肺血管，而新的觀點認為改善體循環才是治療的關鍵［2］。通過擴張血管降低心臟負荷，改善心功能，減輕肺瘀血水腫。

　　因此，近年來血管擴張劑在心衰治療中日益受重視，血管擴張劑中療效確切且迅速的首選藥物為硝酸甘油和硝普鈉［3］。硝酸甘油主要為舒張血管平滑肌，擴張靜脈的作用較擴張動脈的作用更持久。其靜脈擴張作用能降低心臟前負荷，對于它能否降低左心室后負荷，增加心排出量則有不同看法，目前認為硝酸甘油對血管擴張作用同硝普鈉一樣，在作用部位均為劑量依賴性，在小劑量時擴張靜脈明顯，大劑量時能明顯擴張動脈。硝普鈉直接作用于血管平滑肌，是對動靜脈作用相等的均衡性血管擴張劑，它用時降低心力衰竭者前后負荷，左室充盈壓和肺循環阻力，擴張腎血管，并增加其心排血量。兩藥合用可減輕心臟前、后負荷，減少用藥劑量［4］本組52例急性左心衰病人，使用兩藥后起效快，癥狀迅速緩解，療效顯著。

　　硝酸甘油與硝普鈉必須與綜合治療措施同時進行。本組病例治療方案分別為：端坐雙腿下垂位可減少回心血量，吸入含酒精的氧可減輕肺泡內的表面張力，以利于消除水泡，改善通氣機能，從而提高血氧濃度，改善呼吸困難。應用嗎啡可消除焦慮，同時降低心臟前后負荷，增加心肌收縮力和心排出量。表明硝酸甘油有快速明顯降低前負荷作用。西地蘭能增加心肌收縮力和增加心排出量，從而降低左室充盈壓。硝普鈉是一種速效、強效同時降低前后負荷和肺循環阻力的血管擴張劑，靜脈滴注能持續穩定地產生藥理作用，但不能快速滴入應用。上述各種藥物同時應用充分地延緩病情發展，爭取搶救時機及管理作用間的互補協同作用，達到了治療目的。

　　不良反應問題，國內報告常見的搏動性頭痛，頸面潮紅，惡心嘔吐及高鐵血紅蛋白癥，本組52例治療過程中，有6例因滴速過快而引起低血壓以外，未引起其他明顯不良反應，有關硝普鈉最嚴重的不良反應是用量過大容易引起低血壓和氰化物中毒，本組所有病例均選用最少有效劑量，對血壓正常者同時用多巴胺，防止低血壓。值得注意的是，為避免硝普鈉不良反應發生，對肝腎功能不全和低血壓不宜用該藥。治療時應從最小有效劑量開始，且現配現用，如超過6小時應重新配制，持續使用應小于5天。（參考來源：硝酸甘油與硝普鈉聯用治療急性左心衰52例臨床報告，吳曉秋，中國民康醫學2007年第19卷第21期）

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