對慢性心力衰竭患者院內外隨訪管理的效果評價

　　慢性心力衰竭是各種嚴重心臟疾病終末階段所表現出來的一種臨床綜合征，預后不良，致殘率、病死率高，其生存率甚至低于許多惡性腫瘤。隨著全球老齡化社會的到來，心衰的發病率逐年增加，預計21世紀末可能成為死亡的首位原因[1]。國外一些研究證明[3，4]，對慢性心力衰竭高危人群和患者進行規范化治療及管理可延緩心力衰竭的發生及心功能的惡化，提高生存率和生活質量。國內尚未開展心衰規范化管理的研究，目前對慢性心力衰竭病人仍采取以“大醫院為中心，以院內治療為主體，晚期心衰病人對癥治療”的管理模式，與慢性心力衰竭需要“長期、全程、規范管理”的治療策略相距甚遠，很難進一步提高心衰患者生活質量及生存率，降低相關醫療費用。為了規范CHF患者管理，提高其生存質量，降低病死率。2007年7月—2010年7月，本院心血管內科對653例慢性心力衰竭病人分組進行管理研究，結果報告如下。

　　1對象與方法

　　1.1對象2007年7月—2010年7月在本院心血管科住院診斷為CHF患者650例，失訪3例，有效病例650例，平均年齡(57±7.57)歲，男328例，女322例，心功能均為NYHA II~IV級，左心室射血分數(LVEF)均≤45%。其中冠心病371例，高血壓性心臟病166例，擴張性心肌病51例，風濕性心臟病39例，慢性肺源性心臟病23例。

　　1.2方法650例病人全部為住院病人，按慢性心力衰竭診斷并進行隨機分組。

　　1.2.1分組方法將650例確診為CHF的患者按入院時間的單雙日進行隨機分組，單日為管理組，334例，雙日為對照組，316例。全部患者均為首次入院，之前均未接受過系統的慢性心力衰竭知識教育。兩組患者在年齡、性別、病情等方面具可比性，經統計學檢驗，P>0.05，差異無顯著意義。

　　1.2.2管理方法管理組由本院自行設計的規范化管理模式：(1)實施健康教育：采取一對一講解為主的教育方式，對心功能穩定病人也采取集體多媒體講座方式。內容包括慢性心力衰竭的病因、誘因、臨床表現、治療原則及戒煙、戒酒、低鹽低脂飲食、合理休息、情緒穩定、控制體重、保持大便通暢、注意尿量和水腫及定時服用藥物等。(2)醫院為病人建立病歷檔案，出院前一天醫護人員再進行全面評估，并制訂出個體化的出院指導方案。(3)通過家訪或電話回訪，對管理組患者1個月隨訪1次，按《慢性心力衰竭診斷治療指南》[2]規范治療，選用ACEI制劑、Beta-blockers、利尿劑等循證醫學有效的藥物，并進行生活方式指導，隨訪時間為6個月;對照組采用讓患者自學慢性心力衰竭知識的方式，出院后6個月來院就診復查心超、心電圖、生化、肝功能等。

　　1.2.3評定方法健康知識評定：兩組患者均在出院前一天應用《慢性心力衰竭相關知識調查測試問卷》進行測試，問卷可由患者和家屬共同回答，得分在80分以上為好，60~80分為中，60分以下為差;遵醫行為評定：兩組患者均在出院后6個月應用《慢性心力衰竭出院后遵醫行為問卷》，讓患者和共同生活的家屬共同填寫，能按要求去做為遵守醫囑，否則為不遵守醫囑;心功能、心衰再住院率、心衰病死率評定：對所有入組患者在出院后6個月囑其來院就診復查。比較兩組患者心功能、心衰再住院率、心衰病死率的變化。

　　1.2.4統計學方法等級資料采用Ridit分析，其余計數資料采用Fisher確切概率法，應用SPSS10.0統計軟件處理，檢驗水準ɑ=0.05。

　　2結果

　　2.1兩組患者慢性心力衰竭相關知識掌握情況和對出院指導依從情況比較見表1、表2。328例慢性心力衰竭患者經過6個月的規范化管理，對慢性心力衰竭的相關知識掌握情況和依從性明顯高于對照組。表1兩組患者慢性心力衰竭相關知識掌握情況比較表2兩組患者對出院指導依從情況比較

　　2.2兩組患者出院6個月后來院復診，左心室射血分數(LVEF )、心衰再住院率和心衰病死率比較見表3。表3兩組患者心功能，心衰再住院率和慢心衰病死率比較

　　3討論

　　我國于2007年制定了《慢性心力衰竭的診斷治療指南》，但CHF治療指南與臨床實踐存在較大差距，許多有益的藥物并未得到充分應用，CHF的病死率仍在增加，其原因是多方面的，包括醫生對指南的認識不到位，對患者的宣教不足，患者依從性差等。此外更重要的一方面是，我國目前尚無系統完善的CHF專病管理體系，沒有規范的醫院與社區聯合對心衰患者進行干預管理的醫療模式，很大程度上影響了CHF的預后。目前對CHF病人仍采取以“大醫院為中心，以院內治療為主體，晚期慢性心力衰竭病人對癥治療”的管理模式，與慢性心力衰竭需“長期、全程、規范管理”的治療策略相距甚遠，很難進一步提高患者生活質量及生存率，降低相關醫療費用。本研究結果顯示，接受規范化管理的慢性心力衰竭患者其相關知識和遵醫行為明顯高于對照組(P<0.01);并且在6個月后比較心功能、心衰再住院率和心衰病死率，發現管理組左室射血分數(LVEF)明顯高于對照組(P<0.05)，心衰再住院率和心衰病死率明顯低于對照組(P<0.01),比對照組下降了18.4%和11.1%。說明慢性心力衰竭患者通過規范化管理，進行生活方式及用藥指導可明顯提高患者心臟功能，提高患者的生存質量，延長其生存時間。國外一些研究證明[3，4]，對慢性心力衰竭高危人群和患者進行規范化管理可延緩慢性心力衰竭的發生及心功能的惡化，提高生存率和生活質量。2007ACC年會上，一項前瞻、隨機、對照的長期研究名為REMADHE研究，對心衰出院病人6個月內反復教育、監測，即對心血管疾病患者實施疾病管控計劃(disease management programs，DMP)。該隨機試驗從1999年10月到2005年1月入選了350例患者，其中113例接受常規醫學護理，237例接受基礎護理加為期6個月的反復教育和電話監測，最后比較兩組的長期存活率。一級終點為死亡、再住院、生活質量提高。二級終點為任何原因的死亡、再住院、急診事件、總住院時間和每例病人的住院天數。結果顯示，DMP計劃組與常規護理組比較，住院天數平均減少近9 d(11. 2 vs 19.9)。同時以急診就診率為指標的生活質量提高方面，改善結果為(1.32 vs 0.79)。研究負責人Bocchi認為，反復教育和密切監測能給病人帶來益處，建議在心衰患者或低危患者中大規模實施，以提高病人的長期生存率，改善生活質量。教育和藥物治療一樣重要，也許更重要。心血管病，尤其是心衰的預防和教育將成為主旋律，從而促進心功能的改善，提高患者生活質量，降低心衰再住院率和醫療資源的消耗[5]。 慢性心力衰竭緩解期及急性發作期的治療已形成了全球規范化治療指南[6，7]，我國也根據國情提出了自己的治療建議[2]。為了使慢性心力衰竭病人達到“長期、全程、規范化管理”的治療策略，單靠醫院管理難以達到長期有效的規范化管理，醫院必須與社區聯合，醫院對社區全科醫生進行培訓，建立和推行慢性心力衰竭病人醫院-社區-患者-家庭為中心的新型醫療模式，可及時進行生活方式指導，規范用藥方案，減少不良事件發生率，提高患者生活質量，延長患者生存時間，有效降低成本，是值得我們進一步研究的。（參考文獻：對慢性心力衰竭患者院內外隨訪管理的效果評價，王苗云，中華醫學研究雜志2012年第12卷第4期 ）

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