聚焦解決模式在老年慢性充血性心力衰竭護理中的應用

　　隨著社會老齡化進程的加速，老年慢性充血性心力衰竭（CHF）的患者逐漸增多，65歲以上人群中心衰的患病率可達6%～10%［1］。CHF是各種疾病導致心臟疾病的終末階段，患者需長期甚至終生服藥、反復多次住院、預后差，病死率高。如何提高老年CHF患者防治疾病的意識，使老年患者主動參與，配合治療，出院后最大限度地進行自我護理，提高生活質量，減少再次住院率，提高生存率，是目前研究的重點。筆者對老年CHF患者運用聚焦解決模式進行健康教育，取得了較好效果，現報告如下。

　　1 資料與方法

　　1.1 一般資料 選擇2004年1月至2007年1月在我院心血管內科住院的65歲以上老年CHF患者200例。入選標準均符合2002年中國心衰診斷治療指南［2］，心功能分級均在Ⅲ～Ⅳ級。其中男86例，女114例，年齡65～86歲，平均76.8歲。文化程度：大學及以上40例，中學96例，小學及以下64例。將患者隨機分為觀察組和對照組各100例，兩組性別、年齡、文化程度差異、病因、心功能分級比較，差異無統計學意義（P>0.05）。

　　1.2 方法 對照組按照常規內容和模式進行健康教育和護理，即入院時責任護士進行入院介紹，住院期間將健康教育資料發放給患者，并對患者進行疾病相關知識宣教，用藥的注意事項及飲食、運動指導。觀察組在此基礎上進行聚焦解決模式，即組建CHF治療護理團隊，由科室護士長、護理骨干及相關人員（1名主任或副主任醫師、主治醫師、責任護士）組成，團隊成員接受心理學、老年護理學、心衰相關知識、聚集解決模式等知識的短期培訓。患者住院期間進行聚焦解決模式進行健康教育［3］：（1）描述問題：患者入院1天內，由責任護士對患者進行入院評估，將患者自我感受進行記錄，制訂健康教育的路徑和措施。每次實施前先了解患者的心理狀態，以關注及引導的方式與患者交談。如以暗示的語氣鼓勵患者回憶曾為解決自身問題已做過的努力，還有哪些可以解決的辦法，適時進行肯定，必要時進行指導，以增強患者的信心。（2）構建目標：發現問題后，鼓勵患者根據自己的思維方式來建立改正的目標，以保證其落實的可行性。如誘導患者回憶曾經有過的較好應對問題的體驗，或與患者一起討論假設存在的問題得到了解決，患者可能獲得的利益（癥狀和預后改善），以幫助患者確定目標的大小或遠近，并增高其實現目標的決心。（3）探查例外：確立目標后，與患者一起繼續探討過去這些問題曾經被偶然解決時的狀況，并讓患者進一步思考，如何使過去的“偶然例外”持續發生并保持下去，即幫助患者尋找解決問題的簡單有效途徑。（4）實施反饋：責任護士與患者共同對實現目標的過程進行反饋，鼓勵患者所獲得的成果，如果成效不顯著，則檢討目標是否定得過高、過大、及時糾正偏差。（5）評價階段：幫助患者對健康教育后的總體效果進行評價，總結經驗，提出新的問題，構建新的目標。

　　1.3 統計學處理 所有資料均經SPSS 11.5統計軟件處理，采用χ2檢驗。

　　2 結果

　　2.1 評價方法 （1）服藥順從性：患者出院后服藥天數大于總天數的80%，為順從性好，小于80%為順從性不佳；（2）洋地黃中毒發生率；（3）生活質量（活動、日常生活、健康、近期支持、精神狀態、改善情況）。

　　2.2 兩種方法比較結果 見表1。表1 兩種方法結果比較

　　3 討論

　　CHF是各種心臟病的嚴重階段，其5年生存率與惡性腫瘤相仿［1］，減少患者再次住院率、提高生活質量、提高生存率是目前關注的焦點。在CHARM研究中，Granger等學者證實，只要服藥順從性達80%以上的患者均在發病率及死亡率方面獲益，該研究證實了低技術水平的交流護理治療策略即可改善臨床結果［4］，并強調了護理和團隊的重要性。筆者對老年CHF患者護理實施聚焦解決模式，提高了患者服藥順從性，減少了洋地黃中毒發生率，提高了患者的生活質量，與上述結果相符。

　　老年患者由于其生活能力下降，視力下降，聽力減弱，記憶力及理解能力減退，采用常規方法進行健康教育，沒有針對老年患者的特點，沒有更新健康教育理念，沒有調整對策和措施變被動為主動，因而達不到滿意效果，而采用聚焦解決模式，則更具針對性和意義。聚焦解決模式常分為五個階段，即描述問題、構建目標、探查例外、實施反饋、評價階段［3］。在具體實施過程中，護士每次進行健康教育時，將解決問題的關注點集中在一個方面，重點突出，同時教育中以患者為主角，注意調動自身的能動性，在護理人員的誘導下由患者自己提出問題，按照患者自身情況提出適宜自己的改進目標，并且在實施過程中不斷反饋、改進和評價，能使老年患者感到自己處于主導地位，使患者容易聽取護理人員的意見，有利于增強健康教育的效果。

　　服藥順從性和用藥安全性是影響老年CHF病情和預后的重要因素，在臨床工作中，我們常發現很多患者在病情相對穩定的情況下，自行減少服藥次數、服藥劑量甚至停藥而導致病情反復，多次住院甚至病情加重而死亡，有鑒于此，我們在患者出院后病情穩定的情況下，采取電話回訪，詢問患者病情及服藥情況，并與醫生一道組成心衰治療護理團隊，隨同醫生到心衰專科門診出診，指導患者服藥，提高了患者的服藥順從性。老年人由于記憶力及理解力減退，在服用洋地黃藥物地高辛過程中，時有中毒現象發生，有時是病情加重后自行加量，有些患者因視力、記憶力因素而誤用，在護理過程中，我們對地高辛這類需嚴格控制劑量的藥物，在患者出院和回訪時貼上特殊標簽（紅色），便于患者簡單識別記憶，規則服用，降低了洋地黃中毒發生率，由12%降至2%，差異有顯著統計學意義（P<0.01）。（參考文獻：聚焦解決模式在老年慢性充血性心力衰竭護理中的應用，魯巧云，中華現代護理學雜志2008年第5卷第21期）

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