合并快速型心律失常的危重患者靜脈應(yīng)用胺碘酮的研究

　　自1976年起，胺碘酮作為抗心律失常藥物至今已經(jīng)在臨床上使用了20余年。因為胺碘酮靜脈注射起效快速、無明顯的血流動力學(xué)影響，臨床應(yīng)用逐漸增多［1］。為研究合并快速型心律失常的急危重患者靜脈應(yīng)用胺碘酮的療效及安全性問題，筆者對2002年1月～2005年12月間到急診科就診的急危重癥合并快速型心律失常的72例患者靜脈應(yīng)用胺碘酮，就其療效及安全性問題進行評價，報道如下。

　　1 資料與方法

　　1.1 一般資料 2002年1月～2005年12月間，本院急診科就診的合并快速型心律失常的急危重患者72例，其中男41例，女31例，年齡41～76歲，平均58.8歲。急性心肌梗死伴心律失常21例；Killip分級Ⅱ級以上11例；短陣性心房顫動8例，陣發(fā)性室上性心動過速5例，頻發(fā)性多源性室性期前收縮8例。高血壓性心臟病29例；NYHA心功能分級Ⅲ級19例，Ⅳ級9例；短陣性心房顫動18例，持續(xù)性心房顫動5例，頻發(fā)性室性期前收縮6例。缺血性心臟病7例；NYHA心功能分級Ⅲ級4例，Ⅳ級3例；短陣性心房顫動2例，持續(xù)性心房顫動2例；陣發(fā)性室上性心動過速2例，陣發(fā)性室性心動過速1例。心肌炎伴短陣性心房顫動、Ⅱ級心功能不全2例。風(fēng)濕性心臟病心功能Ⅲ級13例，持續(xù)性心房顫動3例，短陣性心房顫動5例，頻發(fā)性多源性室性期前收縮5例。其中有61例患者存在不同程度心功能不全。

　　1.2 方法 診斷明確后，應(yīng)用監(jiān)護儀密切監(jiān)測，記錄體重、心律、心率、血壓情況，給予可達龍靜脈注射液（法國賽諾菲公司，杭州賽諾菲民生制藥有限公司生產(chǎn)），首劑負荷量75mg，用生理鹽水稀釋至20ml，靜脈注射10min，繼之以1.0～1.5mg/min靜脈滴注維持，以后依病情漸減量至0.5mg/min，初次負荷量后控制不滿意或心律失常仍然反復(fù)發(fā)作者，可每隔15～30min再追加75mg的靜脈負荷量，10～30min內(nèi)注入，24h靜脈總量不大于800mg，靜脈使用時間最長為72h，最短4h。心率減慢后靜脈應(yīng)用同時給予口服胺碘酮400～600mg/d，以后依病情漸減量，過渡至僅用口服維持。

　　1.3 療效判定 顯效：心律失常轉(zhuǎn)復(fù)為竇性心律或心率明顯減慢；有效：心律失常未糾正但心率減慢；無效：心律失常未糾正、心率未減慢。

　　1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 數(shù)據(jù)以x±s表示，用藥前后心率、血壓比較用自身配對ｔ檢驗，P<0.05為差異有顯著性。

　　2 結(jié)果

　　頻發(fā)性室性期前收縮19例中顯效11例，5例有效，3例無效。心房顫動45例中29例短陣性心房顫動顯效，6例有效，10例持續(xù)性心房顫動均有效。陣發(fā)性室上性心動過速7例中6例顯效，1例有效。陣發(fā)性室性心動過速1例無效（此患者是急性廣泛性前壁心肌梗死，就診時合并心源性休克、急性左心衰竭）。61例心功能不全者均無心功能惡化現(xiàn)象。治療前后心率、血壓變化見表1。

　　表1 72例患者靜脈應(yīng)用胺碘酮治療前后心率、血壓變化 (略)

　　注：與治療前比，*P<0.05，**P>0.05

　　3 討論

　　胺碘酮是碘化苯并呋喃（benzofuran）衍生物，起初作為血管擴張劑用于治療心絞痛，后來發(fā)現(xiàn)它有很強的抗心律失常特性（1970年）［2］，不久開始用于抗心律失常治療。我國于70年代末開始應(yīng)用。胺碘酮抗心律失常范圍很廣，對室上性、室性快速心律失常都有效，對交界性心動過速、房室結(jié)折返、房室折返、心房顫動、心房撲動也有效，對成人、兒童療效相似。

　　急危重疾病，如急性心肌梗死或缺血，常伴發(fā)心肌細胞電生理不穩(wěn)定和心肌收縮力降低，臨床表現(xiàn)為心功能不全和心律失常，需要盡快治療心律失常而又不會產(chǎn)生明顯的血流動力學(xué)影響，如心肌收縮力降低、缺血加重等。有報道［3，4］5mg/kg胺碘酮靜脈注射5min以上，首先是持續(xù)很短的全身及冠狀動脈擴張，冠狀動脈血流增加，全身血管阻力和左室收縮力降低，左室舒張末壓降低，雖然大劑量靜脈應(yīng)用胺碘酮后產(chǎn)生負性肌力和負性頻率作用，但因為全身及冠狀動脈擴張，冠狀動脈血流增加，其凈效應(yīng)是心排血量增加。所以，缺血性心臟病合并快速性心律失常者靜脈應(yīng)用胺碘酮有良好的耐受性。而且，胺碘酮具有調(diào)節(jié)缺血心肌細胞內(nèi)能量代謝；減少缺血心肌磷脂的破壞，保護細胞膜和細胞器結(jié)構(gòu)和功能完整；清除自由基，對抗脂質(zhì)過氧化，有很好的抗心肌缺血作用［5］。已有研究證實對急性心肌梗死或充血性心力衰竭患者胺碘酮不增加基礎(chǔ)心臟病病死率［6，7］。對于低排重癥心力衰竭者，靜脈注射胺碘酮也表現(xiàn)負性肌力作用，要適當應(yīng)用正性肌力藥物糾正。本研究61例合并心功能不全患者均未發(fā)生心功能惡化，而大部分患者心功能得到一定程度改善。胺碘酮屬于Ⅲ類抗心律失常藥物，能使心房和心室的肌纖維動作電位時程（APD）和有效不應(yīng)期（ERP）延長，旁道前向及逆向ERP延長。本研究表明，用藥后心率與用藥前比較，P<0.05，差異有顯著性，而治療前后血壓變化差異無顯著性。而且治療期間未出現(xiàn)心功能惡化現(xiàn)象。因此，合并快速型心律失常的急危重患者靜脈應(yīng)用胺碘酮的療效是確切的。

　　治療過程要密切注意胺碘酮的藥物不良反應(yīng)，如肺毒性，其最早表現(xiàn)為咳嗽，病情發(fā)展可出現(xiàn)發(fā)熱、呼吸困難。胸部X線顯示局部或彌漫性浸潤，一氧化碳彌漫功能較用藥前下降支持診斷。如果出現(xiàn)肺毒性應(yīng)予停藥，并應(yīng)用糖皮質(zhì)激素治療。胺碘酮不良反應(yīng)還包括消化系統(tǒng)不良反應(yīng)（惡心、食欲下降、便秘等）、甲狀腺功能異常（甲狀腺功能亢進、甲狀腺功能低下）、神經(jīng)系統(tǒng)異常（共濟失調(diào)）、視覺變化（角膜沉著、光暈、視神經(jīng)炎）、心臟不良反應(yīng)（心動過緩、QT間期延長）、局部靜脈炎等。本研究僅有1例短陣性心房顫動患者靜脈應(yīng)用胺碘酮后出現(xiàn)心動過緩，停止靜脈給藥繼續(xù)口服胺碘酮，1天后心動過緩消失。有3例患者出現(xiàn)注射部位較嚴重靜脈炎，停止靜脈給藥，給予局部熱敷后痊愈。本研究未出現(xiàn)其他不良反應(yīng)。本研究表明，合并快速型心律失常的急危重患者靜脈應(yīng)用胺碘酮是安全的。

　　筆者認為對于合并快速型心律失常的急危重患者靜脈應(yīng)用胺碘酮是安全有效的，但用藥要強調(diào)個體化。北美起搏電生理協(xié)會臨床指南委員會推薦胺碘酮的靜脈負荷量是150mg，而本研究靜脈注射負荷量小于此推薦劑量，筆者認為危重患者大部分存在電解質(zhì)紊亂、心功能不全、缺氧，而且年齡較大，大劑量靜脈注射胺碘酮可能會出現(xiàn)較嚴重副作用，所以用量偏小，但同樣取得滿意的療效，而且增加了用藥安全性。用藥過程要注意監(jiān)測心率、節(jié)律及血壓變化以及藥物不良反應(yīng)，特別要定期檢查肺及甲狀腺功能，以便早期發(fā)現(xiàn)及處理相關(guān)的毒副作用。（參考文獻：合并快速型心律失常的危重患者靜脈應(yīng)用胺碘酮的研究，余雪濤，中華醫(yī)學(xué)實踐雜志 2006年第5卷第3期 ）

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