胺碘酮治療老年人心律失常療效

　　隨著社會的發(fā)展,人類壽命的不斷延長，老齡化日趨嚴重，由于老年病人臟器功能減退,尤其有器質性心臟病合并其他多種疾病,故老年人心律失常的發(fā)生率有明顯的增高。胺碘酮是常用治療心律失常的藥物，筆者在臨床應用中觀察到，其抗心律失常效果明顯，副作用小，現(xiàn)總結分析如下。

　　1 臨床資料

　　1��1 一般資料 選取2000年1月—2008年10月在我院門診及老年病科住院的110例心律失常患者，其中男94例，女16例，年齡60～85歲，平均73��2歲，經心電圖及24h動態(tài)心電圖(Holter)證實心律失常類型，其中快速型心房顫動,心室率130～220次/min 12例;其他房顫27例;陣發(fā)性室上性心動過速,心室率160～200次/min 9例;陣發(fā)性室性心動過速5例;室上性早搏32例，室性早搏16例，室性、室上性早搏同時存在9例。上述原發(fā)病中主要診斷為冠心病41例，原發(fā)性高血壓病31例，2型糖尿病20例，退行性老年瓣膜病11例，腦梗死7例。其中多數(shù)患者同時合并有多種復合疾病，所選病例中剔除了緩慢心律失常、病竇綜合征及Ⅱ度以上房室傳導阻滯、嚴重肺部疾病、肝功能障礙、嚴重電解質紊亂、甲狀腺功能障礙、碘過敏等禁忌病癥。

　　1��2 治療方法 本文總結的110例心律失常患者，多為在應用了其他抗心律失常藥物如西地蘭、地高辛、美西律、普羅帕酮、維拉帕米、美托洛爾等治療效果不佳或由于各種原因不適合應用以上藥物時，再應用胺碘酮進行治療。治療方法為在針對原發(fā)基礎疾病治療的情況下,給予靜脈和(或)口服胺碘酮抗心律失常治療。對快速心律失常如快速型心房顫動、陣發(fā)性室性及室上性心動過速或影響到血液動力學障礙及引起心功能不全的患者,采用靜推和靜脈點滴胺碘酮注射液(36例)。具體方法為首次靜脈注射胺碘酮150mg,10min內注入，20min后無效時重復應用,仍無效予以0��5～1mg/min靜脈點滴，維持24～48h，24h總量<1200mg。對房顫持續(xù)時間<48h者,皮下注射低分子肝素鈣5000u，每12h 1次,超過48h要考慮增加華法令抗凝治療,但要規(guī)避出血的風險，并于治療當天開始口服胺碘酮200mg,每日3次。對于不需要緊急處理的心律失常如各類早搏和慢房顫心室率>60次/min的患者，采用口服方法治療(74例)。具體為胺碘酮200mg,每日3次，持續(xù)5～7天，改為200mg,每日2次,持續(xù)5～7天，再用200mg,每日1次,或根據(jù)患者對藥物的耐受情況及個體差異200mg隔日1次，或200mg服用5天,停用2天，維持治療。在治療過程中根據(jù)心律失常發(fā)作與否及藥物的副作用程度,短期調整劑量以維持療效,用藥持續(xù)時間依據(jù)個體療效制定。對靜脈用藥患者，用藥期間進行心電、血壓監(jiān)測,觀察心電圖變化,記錄轉為竇性心律的時間以及藥物的不良反應，對長期口服藥物治療患者，定期心電圖檢查，觀察心率和心律的變化及Q-T間期的改變，定期測量血壓，檢查甲狀腺功能、肝功能，觀察有無皮膚變態(tài)反應及神經系統(tǒng)毒性反應，有無眼角膜微粒沉淀、皮膚色素沉著等。

　　1��3 療效判定 (1)顯效：心電圖或Holter顯示房顫轉為竇性心律，心室率<100次/min，房顫完全不發(fā)作或偶有發(fā)作;室上性或室性心動過速消失或減少>90%，早搏<100次/24h，臨床癥狀消失;(2)有效：房顫未轉為竇性心律，心室率下降>20次/min，或持續(xù)性房顫轉為陣發(fā)性房顫，偶有短時間心動過速發(fā)作(數(shù)秒至數(shù)分鐘),但能自行終止;其他各類心律失常早搏數(shù)量減少>50%，臨床癥狀部分消失或改善;(3)無效：房顫心室率未下降，用藥前后各類心律失常未糾正，或早搏數(shù)量雖然減少，但治療后早搏減少<50%或每分鐘仍多于5次，癥狀改善不明顯或無改善。

　　2 結果

　　2��1 療效 顯效85例(77��27%)，有效14例(12��73%)，總有效99例(90��00%);無效11例(10��00%)。本組中用藥效果最快為數(shù)十分鐘，多為急性快房顫及快速心律失常患者，靜推胺碘酮后心律失常很快消失，繼續(xù)給予靜脈點滴12h后停藥，未再復發(fā);用藥最長者間斷用藥長達6年余，為一66歲女性冠心病并高血壓患者，因室性早搏先后用過美西律片、普羅帕酮片等抗心律失常藥物均無效，用乙胺碘膚酮效果很好，使用中間曾停用過多次，但每次停藥后早搏即復發(fā)，再用胺碘酮后早搏消失，故一直用藥持續(xù)至今。有1例84歲老年患者，原發(fā)病為冠心病、肺心病、低血壓，心律失常為室上性、室性并陣發(fā)性房顫，由于患者心功能減低不適于應用具有負性肌力的藥物，用洋地黃類藥物無效，故在治療原發(fā)病的基礎上，在密切心電監(jiān)護的情況下給予靜脈推注和靜脈點滴胺碘酮，但治療效果不顯著，考慮與心功能不全、心臟結構改變有關，因此，對老年心律失常患者，要以積極治療原發(fā)病為主，尤其是對于多臟器功能不全的患者，不能單純追求心律失常的糾正。

　　2��2 不良反應 1例在靜推胺碘酮過程中出現(xiàn)低血壓，給予減慢速度并加用多巴胺后血壓恢復正常;1例治療后4個月出現(xiàn)甲狀腺功能異常， FT4輕度升高，給予減量動態(tài)觀察，1個月后恢復正常;4例在治療4周后出現(xiàn)Q-T間期延長,但未超過正常值的25%，均未致新的心律失常發(fā)生，未給予處理，未見肺間質纖維化、神經系統(tǒng)毒性反應，無明顯肝功能異常，無眼角膜微粒沉淀，無皮膚色素沉著。

　　2��3 結論 靜脈注射或口服胺碘酮治療房顫等多種心律失常是有效且較安全的方法。

　　3 討論

　　由于老年病人臟器功能減退,尤其有器質性心臟病合并其他多種疾病,故在治療方面,選擇對老年病人既有效又相對安全的抗心律失常藥物尤為重要，胺碘酮屬Ⅲ類抗心律失常藥物,具有抑制竇房結和房室交界區(qū)的自律性,減慢心房、房室結和房室旁路傳導,延長心房肌、心室肌的動作電位時程和有效不應期、延長旁路前向和逆向有效不應期的作用，同時具有交感神經調節(jié)作用,無負性肌力作用。因此，在臨床應用中，胺碘酮作為一種廣譜的抗心律失常藥物，對多種心律失常包括房性、房室交界性、室性和預激綜合征所伴發(fā)的心律失常均有較好療效。對難治性心律失常以及器質性心臟病合并的心律失常，胺碘酮的作用優(yōu)于其他抗心律失常藥物[1]。本藥靜脈應用起效快、副作用少，靜脈注射胺碘酮,復律效果確切[2],在緊急情況下使用可以快速控制各種復雜心律失常，改善血流動力學，重疊應用靜脈和口服給藥方法可早期達到治療目標。在2000年國際心肺復蘇指南中規(guī)定，對于各種心律失常合并心功能不全的治療，胺碘酮應作為首選藥物[2]。胺碘酮常見的副反應為甲狀腺功能低下或亢進,文獻統(tǒng)計發(fā)生率為6��8%, 長期應用最常見的毒副作用是甲狀腺功能異常,停藥后可以恢復正常,極少數(shù)需要服用調整甲狀腺功能的藥物,胺碘酮肺毒性發(fā)生率不高但相對嚴重,對長期服用者，應至少每6個月檢查1次甲狀腺功能和進行胸透或胸片檢查，有利于早期發(fā)現(xiàn)甲功異常和肺間質病變以及時停藥。另一常見副反應是低血壓(往往與注射過快有關)和心動過緩,根據(jù)血壓監(jiān)測調整輸液速度,可以減少低血壓的發(fā)生。心臟毒性的發(fā)生應引起重視,尤其是胺碘酮延長QT間期,用藥后QT間期延長23%以內為正常的藥理反應,心率不小于60次/min相對是比較安全的,用藥中QT間期≥0��50s需停藥,以免發(fā)生尖端扭轉性室速，應定期化驗肝功能。本組治療中未出現(xiàn)血流動力學障礙及惡性心律失常事件,療效滿意,臨床上嚴格掌握正確用藥方法、適應證、禁忌證,在心電、血壓監(jiān)測下應用胺碘酮治療各類心律失常具有安全性和有效性,不良反應發(fā)生率少。

　　目前國內外都沒有明確統(tǒng)一胺碘酮的使用劑量[4,5],胺碘酮的劑量應根據(jù)年齡、性別、體重和疾病等調節(jié),進行個體化治療[6,7]。本組資料顯示成人靜脈胺碘酮負荷量30min內不超過300mg為宜，一般24h內總量不超過1200mg,可取得滿意療效。筆者在臨床用藥中，由于充分注意到年齡和個體差異, 所以普遍耐受良好。該藥物控制老年人心律失常效果顯著,毒副作用小, 容易被老年患者接受，由于乙胺碘膚酮有擴張冠狀動脈,改善心肌供血的作用,適用于伴有器質性心臟病者，值得推廣應用。（參考文獻：胺碘酮治療老年人心律失常110例療效分析，王婷， 中華現(xiàn)代內科學雜志2009年第6卷第5期）

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