胺碘酮治療快速型心律失常療效

　　胺碘酮是目前已被證明為降低心律失常病死率的廣譜抗心律失常藥物，特別是對器質性心臟病并發的或較難治的心律失常，它的作用優于其他抗心律失常藥物［1］，臨床用于治療各種室上性及室性快速心律失常，療效可達80%以上［2］，是目前推薦治療各種室性心律失常、室顫及其他抗心律失常的藥物治療無效的藥物，療效肯定，并獲美國FDA批準［3］，筆者于1998年3月～2005年3月治療各種快速心律失常患者94例，效果良好，現報告如下。

　　1 資料與方法

　　1.1 一般資料 根據心電圖及動態心電圖結果確診心律失常類型，將1998年3月～2005年3月我院收治的94例快速型心律失常患者隨機分為2組，治療組62例，男44例，女18例，平均年齡55.9±16.4（36～85）歲。對照組32例，男23例，女9例，平均年齡55.3±16.5（25～80）歲。病因和心律失常類型見表1。分組后心律失常類型見表2，兩組病例在性別、年齡、各種心律失常發生率上具有可比性。表1 94例患者病因和心律失常類型的分類表2 分組后心律失常類型

　　1.2 病例選擇標準及排除標準

　　1.2.1 病例選擇標準 （1）心律在90次/min以上；（2）呈各種快速心律失常心電圖表現，如各型早搏、陣發性室上速、心房纖顫等。心律失常分級：輕度：無明顯臨床癥狀，過早搏動平均每分鐘<5次，陣發性室上速和房顫每月發作1～3次，每次發作時間<1h。中度：過早搏動平均每分鐘>5次，或呈Ⅱ、Ⅲ聯律。陣發性室上速成房顫，每月發作>2次，每次發作時間>1h,<24h。重度：過早搏動呈現多源性，或連續發作2個以上，陣發性室上速或房顫頻繁短暫發作，或偶發，但每次發作>24h。

　　1.2.2 排除標準 肝、腎及肺部等嚴重疾病者，甲狀腺功能異常，電解質紊亂未糾正及洋地黃中毒患者。除外尖端扭轉型室性心動過速（TDP）。

　　1.3 治療方法

　　1.3.1 治療組 快速型室性心律失常患者36h內用胺碘酮150mg，用生理鹽水稀釋至20ml于10min內緩慢靜脈注射，繼之以0.5～1.0mg/min靜脈滴注維持，36h后若室性心律失常已消失，加用胺碘酮片0.2g口服，3次/d，視情況緩慢減量直至停藥。室上性心律失常者用胺碘酮片0.2g口服，1次/d，15～30天后直接停藥；若仍有室性心律失常，加用胺碘酮片0.2g口服，1次/d，15～30天后直接停藥。靜脈用藥同時開始口服。胺碘酮靜脈和口服制劑均由法國賽諾菲民生制藥有限公司生產，商品名為可達龍（Cordaron)。用藥期間定期復查心電圖或心電圖監護、了解服藥情況，觀察心率、心律、血壓等，詢問療效和記錄副作用，并根據情況做相應檢查。

　　1.3.2 對照組 2%利多卡因100mg用生理鹽水稀釋至20ml緩慢靜注，繼之300mg加入5%或10%葡萄糖液250ml中緩慢靜滴；直至心律失常消失，加用心律平片150mg，口服3次/d，15～30天后直接停藥。室上性心律失常者用心律平片150mg口服，3次/d，15～30天后直接停藥。用藥期間注意事項同治療組。

　　1.3.3 觀察指標 （1）用胺碘酮前后檢查：肝功能、腎功能、電解質、T3、T4、X線胸片、超聲心動圖檢查等；（2）用藥期間定期復查24h動態心電圖或心電圖監護、每日記錄12導聯心電圖，了解服藥情況，觀察心率、心律、血壓等，詢問療效和記錄副作用，并根據情況做相應檢查。（3）所有患者隨訪1～2年，定期來院復查心電圖和24h動態心電圖，了解心律失常控制情況。

　　1.4 療效判斷標準 參照2000年全國中西醫結合防治冠心病、心絞痛、心律失常研究座談會修訂的標準。臨床痊愈/顯效：用藥后臨床癥狀全部消失或主要癥狀消失，心電圖描記和動態心電圖恢復正常或明顯改善，各種過早搏動基本消失，陣發性室上速或房顫基本控制，或頻發性轉為偶發，持續時間明顯縮短。有效：臨床癥狀大部分消失，心電圖較前有改善，心律失常發作次數較原有減少50%以上，持續時間縮短50%以上，或心律失常分級減輕1度（即重度減為中度，或中度減為輕度）。無效：治療后未達到有效標準或加重。

　　1.5 統計學處理 計數資料率的比較采用χ２檢驗，P<0.05為差異有顯著性。

　　2 結果

　　2.1 心律失常控制情況 治療組27例快速型室性心律失常患者，70.4%（19/27）在36h內轉為竇性心律，72h內累計81.5%（22/27），2例無效，總有效率92.6%（25/27）。對照組15例快速型室性心律失常患者，46.7%（7/15）在36h內轉為竇性心律，72h內累計67.7%（10/15），3例無效，其中1例死亡，總有效率80.0%（12/15）。治療組總有效率為93.5%，無效率6.5%；對照組總有效率為78.1%，無效率21.9%，見表3。表3 兩組心律失常療效比較注：*P<0.05

　　2.2 不良反應 治療組在靜脈用藥期間，1例出現淺靜脈炎，惡心、嘔吐2例，對癥處理后消失。

　　2.3 隨訪 隨訪2年中，1例房顫及1例室性早搏復發，1例死于胃癌。

　　3 討論

　　胺碘酮（乙胺碘呋酮，Amiodarone）是目前應用最廣泛的抗心律失常藥。經過了多年的曲折考驗，它已在療效、安全性等方面站穩了腳跟。盡管有不可克服的缺點，但它仍然成為心律失常，特別是危及生命的惡性心律失常治療的基石。胺碘酮作為抗心絞痛藥出現于20世紀60年代，70年代初發現胺碘酮有明顯抗心律失常作用而逐漸用于臨床。我國在70年代末期開始使用。80年代初美國用它治療頑固性心律失常，但由于應用劑量較大，發現長期應用出現較多甚至較重的不良反應（其中肺間質纖維化的發生率達4%），所以在80年代中期胺碘酮的臨床應用進入了低潮。80年代后期，國內外開展了不同心臟狀態下的胺碘酮療效和安全性的研究，所用的劑量較以往為小。胺碘酮長期治療室性和室上性心律失常，小劑量和大劑量相比同樣有效且不良作用較少［4］，1990年后一系列的大量臨床試驗的公布，肯定了它在防治心房顫動（簡稱房顫）、室性心動過速（簡稱室速）、心室顫動（簡稱室顫）中的價值，胺碘酮的應用又在臨床興起，美國也批準它的口服制劑和靜脈制劑用于危及生命的室性心律失常防治。

　　快速心律失常可導致每搏排出量下降，心室舒張期時間縮短，因此，心率加快時既增加心肌的氧需求，又降低心肌的氧供應，可加重原有的心肌損害，引起嚴重的心功能下降，使血流動力學迅速惡化。故快速心律失常應積極采取措施，不要因觀察藥物療效延誤時間。針對快速心律失常應區別室上性心律失常和室性心律失常，室上性心律失常在藥物治療的同時，應注意治療誘發因素，如低氧、酸中毒、伴有左房擴大的心力衰竭等。室性心律失常是AMT最常見最嚴重的快速心律失常，多見于左冠狀動脈閉塞引起的前壁心肌梗死，常發生于發病后4h以內［5］。

　　胺碘酮屬Vaughan Williams分類法中的Ⅲ類抗心律失常藥，但實際上它皆有Ⅰ、Ⅱ、Ⅳ類藥物的藥理特性，具有廣譜抗心律失常作用。其主要的作用是鉀通道阻滯，研究證實胺碘酮是多種鉀通道的阻滯劑，可阻滯Ikr、Iks、Ikur和Ikl，可延長心肌細胞動作電位時程，延長2相平臺期。除鉀通道外，胺碘酮也阻滯INa、ICa-L，并且可非競爭性抑制α、β腎上腺素能受體。因此盡管作用強度不同，但胺碘酮具備了所有抗心律失常藥物的電生理作用。胺碘酮可減慢竇性心律，延長心肌動作電位時程和有效不應期，減慢心房、房室結和房室旁路的傳導。在血流動力學方面胺碘酮直接作用于冠脈血管平滑肌，增加冠脈流量，可降低主動脈壓和外周阻力，負性肌力作用很輕，因此可以維持心輸出量［6］。

　　胺碘酮靜脈用藥與口服所產生的電生理效應不同，靜脈用藥血峰值濃度高，使心肌組織充分暴露于較高的血藥濃度下，故起效較快。口服胺碘酮親脂性高，首先分布于脂肪組織及含脂豐富的器官，3～4天后方作用于心臟。因此對于嚴重室性心律失常患者，筆者采用了胺碘酮靜脈注射與口服聯合用藥。

　　在胺碘酮應用中體會到應注意以下幾點［7～11］：（1）患者如果因室性心動過速或心室顫動致呼吸、心跳停止，應首選電除顫并及時進行心肺復蘇，改善通氣，糾正患者酸中毒和電解質紊亂。（2）胺碘酮靜注負荷量后，心律失常控制不滿意，可追加負荷量，在持續室性心動過速終止前及非持續室性心動過速所致急性血流動力學改變消失前，不要終止靜注胺碘酮，若治療過程中出現低血壓且對兒茶酚胺類藥物無效時，應終止胺碘酮靜脈點滴。（3）胺碘酮口服起效時間常為7～20天。靜注胺碘酮同時加口服用藥。這樣，既可以縮短藥物起效時間，又可以穩定血藥濃度，防止心律失常復發。（4）胺碘酮有減輕周圍血管張力的作用，故注射宜緩慢，如出現血壓低可靜點多巴胺維持血壓。（5）在注射胺碘酮中應進行心電監測，做十二導心電圖，觀測QTc時間。胺碘酮可以引起QTc改變，停藥后可迅速恢復正常。（6）用藥時嚴密觀察病情。經常監測BP、HR、心律及心電圖，注意查FT3、FT4、TSH。（7）應在飯后服用，減少消化道副反應。（8）有下列情況時立即停藥：HR<50次/min；Q-T間期延長，大于用藥前23%；出現超敏反應；嚴重的甲狀腺功能異常；各種房、室傳導阻滯；出現新的或原有的心律失常加重；角膜微粒。（9）對于出院患者要定期門診隨訪。（參考文獻：胺碘酮治療快速型心律失常62例臨床療效觀察，陳正凱，中華醫學實踐雜志2007年第6卷第6期）

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