致心律失常性右室心肌病心臟移植術后的臨床病理

　　致心律失常性右室心肌病（arrhythmogenic right ventricular cardiomyopathy，ARVC）是威脅患者生命的進行性心血管系統疾病，易出現心律失常和猝死。世界衛生組織／國際心臟病學協會（WHO／ISFC）已將其與擴張型心肌病、肥厚型心肌病、限制型心肌病和未分類心肌病一起并列為五種原發性心肌病之一。本文對心臟移植術后經病理確診為ARVC的病例進行病理及臨床的回顧性分析，以期增強對此病的認識、提高診療水平。

　　1 資料與方法

　　1.1 一般資料 收集2004年6月～2007年5月間阜外心血管病醫院心臟移植術后經病理診斷為ARVC的8例病例。男4例，女4例，年齡15～54歲，平均年齡為43.75歲。病程1～25年，均有胸悶、心悸、氣短癥狀，其中2例有暈厥病史。均無高血壓、冠心病、風濕性心臟病病史。心電圖檢查可表現室性心動過速、室性期前收縮、室性傳導阻滯、房性期前收縮、房顫等心律失常。超聲心動圖檢查可見瓣膜反流。磁共振成像檢查顯示心功能減低。心臟移植術后好轉或治愈。

　　1.2 方法 受體心臟在離體后立即進行了肉眼觀察和測量。心臟用10%福爾馬林固定，常規病理組織標本制作，進行蘇木素伊紅染色和磷鎢酸蘇木素染色。病理診斷根據心臟病變的大體、組織學和超微結構的形態學改變，參考中華醫學會心血管病學分會的心血管病治療指南和建議綜合作出［1］。心臟移植術后依據國際心肺移植學會1990年標準（ISHLT1990）進行急性細胞性排斥反應的分級診斷［2］。

　　2 結果

　　2.1 病理檢查

　　2.1.1 受體心臟測量 見表1。

　　表1 心臟重量，左、右室壁厚，主動脈瓣、肺動脈瓣、二尖瓣、三尖瓣的瓣環周測量結果

　　2.1.2 大體觀察 8例均全心增大，左、右室擴張，其中1例左室擴張明顯。2例右室壁菲薄透光。單純右室或左、右雙心室切面可見黃色脂肪組織浸潤。心內膜局部灰白色增厚。冠狀動脈前降支、左旋支、右冠脈均開口正常、通暢。瓣膜未見異常。

　　2.1.3 光鏡觀察左室前、側、后壁，右室前、后壁病變明顯處，以及冠狀動脈前降支、左旋支、右冠脈 左、右室： 7例左、右室廣泛灶性脂肪浸潤，右室為重；1例單純右室廣泛灶性脂肪浸潤。6例左、右室間質纖維組織廣泛增生、灶性瘢痕形成，其中5例以左室為重，1例以右室為重；另2例單純左室間質纖維組織增生、灶性瘢痕形成。左、右室部分心肌細胞肥大、空泡變性、肌漿溶解。

　　室間隔：3例室間隔1/2～2/3范圍可見灶性脂肪浸潤，小瘢痕形成；2例室間隔廣泛間質纖維組織增生、灶性瘢痕形成；3例室間隔僅部分心肌細胞肥大、空泡變性、肌漿溶解。

　　心內膜：局部纖維性增厚， 1例左室近內膜的心肌間質中可見3處血管周圍小灶性淋巴細胞浸潤。

　　冠狀動脈前降支、左旋支、右冠脈管腔狹窄均小于50%。

　　2.1.4 1例小灶性淋巴細胞浸潤病例的電鏡觀察結果 左、右室心肌細胞內肌原纖維減少、部分溶解；線粒體增大，內含中等大小空泡，部分線粒體呈缺血性腫脹；心肌細胞質內查見大片病毒顆粒，大小一致，約30 nm，球形中空，成片散布于大量膜相結構中，另見直徑約200 nm顆粒狀包含物，有單層膜包繞，可能為病毒前體；間質膠原纖維增加。

　　2.1.5 心臟移植術后右室間隔心內膜心肌活檢組織的急性細胞性排斥反應的病理檢查結果 術后第1年檢測到1例ⅠA級，經激素治療后第2年好轉；2例ⅠA級經激素治療后無變化；1例Ⅱ級經激素治療后轉為ⅠA級；1例ⅢA級經激素治療后轉為ⅠA級；其余的術后檢測均為0級。

　　2.2 術前臨床診斷與病理診斷對照 術前臨床診斷與病理診斷結果相符合2例，符合率為25%。不符合6例，包括術前臨床診斷分別為擴張型心肌病3例，缺血性心肌病、限制型心肌病、克山病各1例。

　　3 討論

　　ARVC作為一類原發性心肌病，其病因和發病機制目前還不清楚，已有研究表明與遺傳因素、退行性變化、炎癥因素、細胞凋亡、心肌細胞轉移分化等有關。本組病例中均無家族史；且僅其中1例可見小灶性淋巴細胞浸潤，此例進行電鏡觀察可見病毒顆粒，但其與ARVC之間的關系還需做進一步研究。其余7例均未見炎癥反應。

　　ARVC的特征性病理改變為右室心肌組織被脂肪組織和（或）纖維組織所取代，正常的心肌被分隔成島狀或塊狀。ARVC的臨床病理表現是進行性的。Thiene等認為ARVC的病理過程一般開始于心外膜下，逐漸發展到心內膜［3］。Sen-Chowdhry等根據臨床與病理表現將ARVC分為隱匿期、癥狀明顯期、右室彌漫加重期和雙室受累期［4］。 ARVC還有一些非特異性病變，如多數患者的心臟重量有輕度至中度的增加，冠狀動脈一般正常或輕度狹窄。病變是否累及左心室或室間隔，多與年齡及病變的嚴重程度有關，年長者或病變嚴重時可累及［5］，并可作為預后嚴重的指標［6］。本組病例中受體心臟重量中、重度增加，全心增大，心室擴張，左室壁厚正常或增厚，右室壁厚菲薄或正常，瓣環周徑正常或擴大。左、右心室較廣泛的灶性脂肪浸潤，右室為重。間質纖維組織增生、灶性瘢痕的形成則多以左室為重。3例室間隔可見灶性脂肪浸潤。冠狀動脈病理改變較輕。瓣環的擴大考慮為心室擴大后的繼發性改變。可見本組8例病例均為疾病晚期，即雙室受累期，病變廣泛，因而病變逐漸過渡的表現不明顯。

　　根據ARVC特征性病理改變可將其與擴張型心肌病、限制型心肌病和克山病相區分。擴張型心肌病以左心室或雙心室擴張為特征；組織學檢查無特異性，可見心肌間質纖維化。限制型心肌病室壁厚度正常或接近正常，心室內膜和內膜下心肌進行性纖維化，心腔狹窄，可為特發性，也可伴有其他疾病（淀粉樣變、伴或不伴有嗜伊紅細胞增多的心內膜心肌疾病等）。克山病心肌細胞變性、壞死及瘢痕形成，病灶圍繞冠狀動脈分支呈套袖樣分布。缺血性心肌病有廣泛心肌細胞變性、肥大和間質纖維化，不形成大片心肌梗死和室壁瘤是它與一般冠心病的主要區別。擴張型心肌病、限制型心肌病、克山病、缺血性心肌病均無顯著的脂肪組織浸潤。對于不典型病例還需要結合病史綜合分析。

　　心內膜心肌活檢的病理診斷雖然是確診ARVC的金標準。但ARVC的病理學改變不是彌漫性的而是節斷性的，取材部位不當可導致假陰性；心肌活檢常取材于室間隔部，而這部分組織病理改變不明顯。目前尚不能作為診斷ARVC的常規檢查方法。心血管磁共振成像可提供心臟的解剖結構、功能、心肌缺血和心肌活性的評估，且無輻射、高分辨率、無創性, 尤其在ARVC的早期診斷與預后判斷中可具有重要的診斷價值［6］。

　　但心內膜心肌活檢組織病理診斷已是早期準確診斷急性細胞性排斥反應的常規方法，心臟移植術后排斥反應發生率高，是影響術后療效、受心者存活的主要因素，其結果直接指導臨床用藥。本組病例僅有1例術后一次急性細胞性排斥反應達到ⅢA級，經激素治療后明顯減輕，其余均為0～Ⅱ級。可見對于進展為心功能衰竭的ARVC患者，心臟移植是可行有效的治療方法［7］。（參考文獻：致心律失常性右室心肌病心臟移植術后的臨床病理分析，王紅月，中華現代臨床醫學雜志2007年第5卷第9期）

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