甲狀腺功能亢進性心臟病誤診28例分析

　　甲狀腺功能亢進癥（簡稱甲亢）是常見病，典型病例診斷一般不困難，不典型病例由于其臨床表現的復雜多樣而容易被誤診為其他疾病，特別是心臟疾病。現將2003年1月～2008年2月在我院心血管內科住院治療的曾被誤診的甲亢性心臟病患者28例分析如下。

　　1 臨床資料

　　1.1 一般資料 28例中男13例，女15例;年齡16～73歲，平均58歲。其中糖尿病者1例。

　　1.2 臨床表現及心電圖特點 臨床表現有心悸者23例，胸悶者14例，胸痛者10例，消瘦者10例，怕熱多汗者4例，突眼者1例，腹瀉者1例，甲狀腺腫大者1例。心電圖表現有竇性心動過速者2例，頻發房性早搏者3例，短陣房速者4例，陣發房顫者3例，陣發房撲者1例，持續房撲者1例，持續房顫者18例，ST段壓低者5例，發作胸痛時ST段抬高者1例。

　　1.3 方法 用電化學發光免疫分析儀測定血清游離三碘甲狀腺原氨酸（FT3）、血清游離甲狀腺素（FT4）及血清促甲狀腺激素（TSH）。甲亢性心臟病診斷標準【1】：確診甲亢的患者排除其他原因心臟病且具備下述1項以上者：（1）嚴重心律失常（如心房撲動,心房顫動或房室傳導阻滯）；（2）心臟擴大；（3）心力衰竭；（4）甲亢控制后心臟病緩解。

　　2 結果

　　所有患者FT3及FT4均有不同程度的升高，TSH下降。其中曾被誤診為冠心病者24例，病毒性心肌炎者2例，擴張性心肌病者1例，肺栓塞者1例。均應用他巴唑抗甲狀腺治療，對心律失常患者輔以抗心律失常藥物。6周后復查，除6例仍為房顫外，大部分患者癥狀明顯緩解。

　　3 討論

　　甲狀腺功能亢進癥是最常見的內分泌疾病之一。但其部分病人臨床表現很不典型，特別是老年人，常以某個系統癥狀為突出表現或首發癥狀，從而掩蓋了甲亢原有的癥狀。而其中，以心血管癥狀為突出表現者約占老年甲亢的2/3。因此，許多患者被誤診為心血管疾病。甲亢時腎上腺能神經興奮性增強，而甲狀腺素分泌增多又加強心肌對兒茶酚胺敏感性，兒茶酚胺則作用于心肌細胞膜上的D-腎上腺素能受體，激括腺苷酸環化酶，產生環磷酸腺苷（cAMP），cAMP激活起搏離子的活動，使自律細胞4相上升速度加快，自律性增高，產生快速型心律失常。cAMP激括竇房結或心房肌的慢鈣通道，使自律性增強，心房肌的異位起搏點自律性輕度增高出現房性早搏或房性心動過速，自律性重度增高出現房撲，極度增高出現房顫【2】。老年甲狀腺功能亢進者心房顫動發生率較高，可高達12%～20%【3】。本組病例房顫的發生率達75%。甲亢時交感神經興奮易激發冠狀動脈痙攣，心肌氧耗量增加，使部分甲亢性心臟病患者的癥狀類似于冠心病。以上原因均使其易被誤診為冠心病，本組病例被誤診為冠心病者24例（85.71%）。而其中心率快、伴胸悶又使一些患者易被誤診為病毒性心肌炎及肺栓塞。另外，甲亢時，心臟的血流動力負荷增加使心肌收縮的儲備功能降低，心臟對活動后心輸出量及射血分數增加的耐受性下降，加之甲亢時總血容量和心臟的前負荷增加，會引起心肌肥厚，以適應高動力循環狀態。隨著時間的延長則會出現心臟擴大，并出現心衰的表現，此時易被誤診為擴張性心肌病。甲亢性心臟病的治療關鍵在于早期發現、早期治療以避免心臟不可逆病變的形成。為提高診斷率可從以下方面努力：（1）增強臨床醫師對本病的臨床表現多樣性的認識，仔細詢問病史并加強系統全面的體檢以發現相應線索；（2）對治療效果不佳，特別是伴快速室上性心律失常患者，即使無任何相應體征，也應考慮行甲狀腺功能的檢查；（3）對心律失常長期服用乙胺碘呋酮的患者出現心悸加劇，應考慮到長期服藥后致碘甲亢的可能。（參考來源：甲狀腺功能亢進性心臟病誤診28例分析，白雪洋，中華實用醫藥雜志2008年第8卷第8期）

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