血脂調節藥的臨床應用

　　血脂是血液中各種脂類物質的統稱，包括膽固醇、甘油三酯、磷脂和非游離脂肪酸等，其中最重要的是膽固醇和甘油三酯。它們在血液中是與不同的蛋白質結合在一起，以“脂蛋白”的形式存在。高血脂是指血中膽固醇和（或）甘油三酯升高或高密度脂蛋白膽固醇降低。高脂血癥可加重動脈硬化的發展，并帶有血栓形成和梗死的雙重后果。血脂紊亂是動脈粥樣硬化、冠心病發病與進展的最重要危險因素之一。引起高脂血癥的原因很多，歸納起來主要有以下3個方面，即：遺傳因素、飲食因素和內分泌或代謝因素。因此調脂治療最根本的目的是預防、延緩冠心病、腦中風等疾病的發生。而調節血脂的主要途徑是調節飲食結構、改善生活方式和進行藥物治療。

　　1 調節飲食結構

　　調節飲食結構的原則是提供低脂肪飲食。目前推薦的從減少血漿膽固醇和甘油三酯為目的控制飲食的治療方案為：（1）減少食物熱量的攝取，保持標準體重。（2）增加富含纖維素食物的攝入，如增加維生素、水果、蔬菜、面包和谷類食物。（3）減少脂肪的攝入，使其占總熱量的30%左右，選用低脂食物、植物油、酸牛奶。（4）減少飽和脂肪酸的攝入，使其占脂肪量約30%，多食有降血脂作用的食物，如大蒜、生姜、茄子、山楂、柿子、黑木耳等。（5）適當飲用低度酒。

　　2 改善生活方式

　　2.1 減肥 肥胖就是脂肪過剩，也是動脈硬化的外在標志。

　　2.2 戒煙 煙草中的尼古丁、一氧化碳能誘發和加重動脈粥樣硬化的發生和發展。

　　2.3 限制酒精攝入 酒對人體少飲有利，多飲有害。酒的熱量高，多喝會加重肥胖。

　　2.4 適量運動 平時要進行適量的體育運動。

　　3 藥物治療

　　3.1 血脂調節藥物的分類、作用及不良反應［1］

　　3.1.1 貝丁酸類，或稱甲氧芳酸類、纖維酸類［1］ 其降脂作用可能是通過增加脂蛋白脂酶和肝脂酶活性，使富含甘油三酯蛋白的分解代謝增加，以及減少極低密度脂蛋白的分泌。本類藥物突出的作用是能顯著并有效地降低血清甘油三酯水平，并提高高密度脂蛋白膽固醇（HDL-C）水平（5%～20%）［2］。也可中度降低總膽固醇（20%～50%）和低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）水平（10%～15%）。主要適用于高甘油三酯血癥或以甘油三酯升高為主的混合性高脂血癥。不良反應以胃腸道反應為主，如中上腹不適、惡心、食欲下降，一過性ALT升高，華法林作用增強，大肌群疼痛，偶見陽痿和血清CK升高，也可誘發膽結石形成。吉非貝齊與HMG-CoA還原酶抑制劑合用時肌病的發病率增加。常用藥物：非諾貝特（力平脂）、苯扎貝特、吉非貝齊等。

　　3.1.2 羥甲戊二酰輔酶A（HMG-CoA）還原酶抑制劑 HMG-CoA簡稱他汀類［3］，其作用為競爭性抑制HMG-CoA還原酶，使其活性顯著降低，肝內膽固醇合成量驟減，且增加肝細胞表面低密度脂蛋白受體濃度，降低LDL-C能力（30%～35%）［4］，還輕度升高HDL-C及輕度降低膽固醇，對中、高度高膽固醇血癥療效顯著。主要適用于高膽固醇血癥或以膽固醇增高為主的混合性高脂血癥。不良反應有惡心、胃腸功能紊亂、失眠、肌肉觸痛、乏力及皮疹等，少數病人可有ALT升高（0.1%～1.5%）和肌炎，洛伐他丁與吉非羅齊、煙酸、環孢霉素聯合使用時發生橫紋肌溶解癥的機會增加。常用藥物：辛伐他�。ㄊ娼抵�）、洛伐他汀、氟伐他汀、普伐他汀等。

　　3.1.3 膽酸螯合劑［4］ 膽酸螯合劑為堿性陰離子交換樹脂，通過阻止膽酸或膽固醇從腸道吸收，促進其隨糞便排出，加速膽固醇的降解而降脂，適合于除純合子家族性高膽固醇血癥以外的任何類型的高膽固醇血癥患者，對高甘油三酯癥無效。代表藥物：考來烯胺、考來替泊。由于該類藥物可影響脂溶性維生素的吸收、對胃腸道有不適作用、味道差難以堅持服用，故使應用受到限制。

　　3.1.4 煙酸類及衍生物［5］ 該類藥物通過抑制脂肪組織的脂肪溶解，減少游離脂肪酸進入肝內而有效地降低血清總膽固醇和甘油三酯水平，明顯地提高血清HDL-C水平。適用于高膽固醇血癥和（或）高甘油三酯血癥，但作用較弱。代表藥物：煙酸和阿西莫司。煙酸的不良反應有面部潮紅、皮膚瘙癢和胃部不適。服用從小劑量開始，飯后服藥，用餐時少喝菜湯，服藥時少飲水等措施可減輕副作用。皮膚潮紅也可服小劑量阿司匹林對抗。少見的有血尿酸升高及痛風發作、皮疹，糖耐量異常、消化性潰瘍、藥物性肝炎、黑棘皮病等。阿西莫司為煙酸衍生物，可抑制脂肪組織釋放游離脂肪酸，抑制甘油三酯的合成，它也可降低血糖（15%左右）而不良反應輕，故多用于血清膽固醇升高和HDL-C低下的糖尿病患者。

　　3.1.5 普羅布考［1］ 此類藥為一種抗氧化劑，使低密度脂蛋白不易被氧化。此藥可降低血低密度脂蛋白和膽固醇水平，但也可降低高密度脂蛋白和膽固醇水平。由于其可延長Q-T間期和致心律失常，已少用。

　　3.1.6 不飽和脂肪酸［5］ 此類藥為多價不飽和脂肪酸，其作用機制可能是不飽和脂肪酸與膽固醇結合成酯，所形成的酯比較容易轉化、代謝和排泄，因而減少血漿中膽固醇含量，同時，不飽和脂肪酸可能改變膽固醇體內的分布，使其較多地沉積于血管壁以外的組織中，減少血管壁中膽固醇的含量。主要用于高甘油三酯血癥。常用藥物：月見草油。

　　3.2 調血脂藥物的臨床應用

　　3.2.1 高脂血癥的對癥治療 由于高脂血癥有多種分型，故選藥一定要對癥。1992年歐洲動脈硬化協會把高脂及脂蛋白血癥分為3型，即高膽固醇血癥、高甘油三酯血癥和混合型高脂血癥。降脂干預的首要目標是將LDL-C降至目標水平或更低，只要LDL-C未達標，而需用降脂藥物時，首選他汀類藥物。LDL-C已在目標水平以下，LDL-C水平降低時，應選用吉非貝齊等貝特類藥物。對于混合型血脂異常，使用他汀類不能滿意降脂時，可聯合使用合理劑量的他汀與貝特類藥物。家族性高膽固醇血癥應選擇他汀與其他類降脂藥物聯合使用。

　　3.2.2 他汀類降脂藥 高膽固醇血癥首選他汀類，洛伐他汀，10～80 mg，每晚1次或每日分2次口服；辛伐他汀，10～40 mg，每晚1次口服；普伐他汀，10～40 mg，每晚1次口服；氟伐他汀，10～40 mg，每晚1次口服。

　　3.2.3 混合型高脂血癥首選貝特類 也可考慮貝特類加用膽汁酸螯合劑類，或者膽汁酸螯合劑加煙酸。貝特類：非諾貝特，100 mg每日3次或微粒型200 mg每日1次口服；苯扎貝特，200 mg每日3次或緩釋型400 mg每日1次口服；吉非羅齊，300 mg每日3次或600 mg每日2次或緩釋型900 mg每日1次口服。膽汁酸隔離劑：考來烯胺，每次4～5 g，每日2～4次�？紒硖娌�，每次10 g，每日2次。

　　3.2.4 高甘油三酯血癥首先需要非藥物治療 方法包括飲食、減輕體重，減少飲酒、戒烈性酒等，膽固醇＜4.07 mmol/L時，宜選用貝特類。

　　3.2.5 聯合用藥［6］ 聯合用藥時，不僅要考慮到藥物種類的合理搭配，而且要掌握好各自的劑量。一般只在嚴重或混合型患者單味藥物種類不滿意時，才聯合用藥。原發型高脂血癥按血脂蛋白升高可以分為6種脂蛋白亞型，故高脂血癥患者單用一種藥物治療難以收到良好效果。所以聯合應用作用機制不同的降脂藥物的方案一直受到推薦［6］。應盡量避免使用可加重不良反應的聯合配伍（類似于他汀類藥物+貝特類藥物吉非貝齊）。在藥物治療時，必須監測不良反應，包括肝、腎功能，血常規及肌肉酶譜。（參考文獻：血脂調節藥的臨床應用，姜秀杰，中華現代臨床醫學雜志2006年第4卷第22期）

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