高血壓腦出血的治療體會

　　本組統計本院神經外科在2000～2004年間，住院治療的高血壓腦出血患者215例，現報告如下。

　　1 臨床資料

　　1.1 一般資料

　　本組男145例，占67%，女70例，占33%；左側97例，占45%，右側118例，占55%。年齡35～82歲，平均年齡58歲，有高血壓病史195例。

　　1.2 臨床表現

　　GCS評分：3～5分26例；6～8分52例；＞8分137例；偏癱120例；失語30例；偏癱合并失語28例；單側巴氏征（+）60例；雙側巴氏征（+）28例。舒張壓90～120mmHg；收縮壓160～240mmHg。CT掃描：基底節腦出血110例。小腦出血26例，腦葉出血50例。腦干出血29例。血腫量10～110ml不等。

　　1.3 治療方式

　　(1)開顱血腫清除+去骨瓣減壓158例；(2)骨窗開顱血腫引流術+尿激酶19例；(3)非手術治療38例。

　　1.4 主要并發癥

　　肺炎20例，消化道出血35例，腎功能衰竭12例，呼吸衰竭10例，再次出血10例，多器官功能衰竭5例，腦梗塞3例，切口感染2例，泌尿系感染2例，褥瘡1例。

　　1.5 結果

　　痊愈出院155例，自動出院40例，死亡20例。

　　2 討論

　　高血壓腦出血是眾所周知的三高（高發病率、高病殘率、高死亡率）疾病，是神經外科常見病。通過對215例高血壓腦出血的治療，我們體會如下：(1)不論年齡大小及血腫部位的Ⅰ級病人，可以行非手術治療。(2)Ⅱ、Ⅲ級病人可以行非手術治療，觀察期間病情加重，可進行骨窗開顱血腫引流術＋尿激酶治療（可將尿激酶5～10萬U溶于2ml生理鹽水中注入血腫殘腔，夾閉2h后低位放開引流，每日2次，至血腫消失為止，術后第1、3、5、7日可復查CT。血腫消失后可拔管。(3)Ⅲ、Ⅳ級病人是外科手術治療絕對適應證，但應考慮血腫部位及患者年齡、血壓、身體狀況等，腦干出血手術很少成功。年齡>70歲、血壓>200/120mmHg、眼底出血、病前心、肺、腎等嚴重疾患者，手術成功率很小。(4)Ⅴ級病人，只能進行非手術治療。除非家屬堅決要求手術或特殊病人，可行碎吸或抽吸術。

　　術后保持血壓穩定，舒張壓>90mmHg的病例的高血壓腦出血再次發生率明顯高于舒張壓<90mmHg的病例，因此控制舒張壓在90mmHg以下是預防再次出血的重要途徑。另一方面，必須注意血壓不能過低，血壓過低超過腦血管自動調節的下限時，腦血流量隨腦灌注壓下降呈線性減少，終導致腦缺血梗死。防止并發癥，加強水電解質平衡，以及補充營養。高血壓腦出血往往合并有下視丘功能紊亂而出現高血糖、中樞性高熱、應激性潰瘍。大量動物實驗證實，亞低溫能降低腦細胞耗氧量，減少乳酸堆積，保護血腦屏障，減輕鈣內流，阻斷鈣超載，促進神經細胞結構和功能恢復，減少并發癥。

　　高血壓腦出血術后往往合并有高粘滯血癥以及蛛網膜下腔出血導致血管痙攣致血流緩慢。胞二磷膽堿、低分子右旋糖酐、丹參以及鈣拮抗劑早期應用，可以改善微循環及紅細胞變形能力，從而防治了腦的繼發性損害。（參考來源：高血壓腦出血的治療體會，于亮，中華醫學研究雜志2006年第6卷第2期）

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