高血壓藥物治療的新理念新策略

　　當今對高血壓的定義有著很大的不同，高血壓是一種由許多病因引起的、處于不斷發展狀態的心血管綜合征，可導致心臟、血管功能與結構改變的疾病。2002年衛生部組織的全國27萬人群營養與健康狀況調查顯示，我國人群高血壓存在“三低一高”現象，即低知曉率、低治療率、低控制率、高發病率，分別為30.2%、24.7%、6.1%、18.8%，估計全國18歲以上成人患病人數為1.6億，我們必須清楚地看到高血壓形勢嚴峻和預防治療的迫切性。高血壓只是表象，給人類帶來的危害在于重要靶器官的損傷，如：腦中風、冠狀動脈疾病、心力衰竭、周圍血管阻塞性疾病、腎衰竭、視網膜動脈和靜脈血栓，高血壓是引起心血管疾病的重要因素，只有把血壓降到目標值，才能真正達到降低心腦血管的并發癥和死亡率。所謂的目標值就是不同的個體要求不同的目標，目前一般主張血壓控制目標值至少<140/90mmHg，糖尿病或慢性腎臟病合并高血壓患者血壓控制目標值至少<130/80mmHg，老年收縮期性高血壓的降壓目標水平收縮壓140~150mmHg，舒張壓<90mmHg，但不低于65~70mmHg，通過循證醫學研究把血壓降到目標值能使腦卒中降低35%~40%、心肌梗死降低20%~25%、心力衰竭降低50%，把血壓降下來可以得到很大收益，從而大大減少死亡率，因此要求一定要把血壓降下來。循證醫學證明，血壓即使下降2mmHg，也可明顯獲益，能使缺血性心臟病降低7%、腦卒中死亡率降低10%，所以降壓的態度是每降1mmHg都應做最大努力。

　　高血壓治療的新理念新策略提出了要聯合用藥，當前血壓控制率低是因為用藥不規范，沒有真正按達到要求的目的去用藥;沒有聯合用藥。在我國達標率低是由于很多人對一種藥物療效比較差，根據循證醫學的了解和中國高血壓指南指出，大約有2/3(約70%)的病人用一種藥物不能達到目標值(或正常值)，因為高血壓是多因素多機制形成的疾病，如環境因素、遺傳因素等，一個藥物僅能針對多種形成機制中的一個因素，所以療效不滿意。實踐證明當服用一種降壓藥物平均有效率為40%~60%，服用二種降壓藥物有效率達50%~70%，當服用3~4種降壓藥物有效率會更高一些，臨床上按循證醫學的總結發現一個規律—10mmHg規律(或法則)，即每增加一種降壓藥物可使血壓(主要是收縮壓)降低10mmHg。對于目前廣大的高血壓患者，大概有2/3需要聯合用藥，這是因為可以發揮協同作用，至少也是相加作用，這樣可以使更多的高血壓患者達到目標血壓，減少合并癥。

　　目前常用降壓藥物可歸納為六大類即：利尿劑、β-受體阻滯劑、鈣通道阻滯劑(CCB)、血管緊張素轉換酶抑制劑(ACEI)、血管緊張素Ⅱ受體阻滯劑(ARB)、α-受體阻滯劑，六大類降壓藥物都可作為初始單藥或彼此聯合用藥，聯合2種或2種以上降壓藥物可增強降壓效果，發揮協同和互補作用，減少用藥劑量，抵消不良反應，提高依從性。現在認為2級高血壓(>160/100mmHg)患者在開始治療時就可以采用兩種降壓藥物聯合治療，三種降壓藥合理的治療方案必須包括利尿劑。聯合用藥并非新鮮事，20世紀60年代我國就開始應用復方降壓片、復方氨苯蝶啶片;80年代以利尿劑(雙氫克尿塞)為基礎的組合，絕大多數為2種藥物的組合;90年代到21世紀以來則以鈣通道阻滯劑為基礎的組合，這是由于鈣通道阻滯劑有以下作用特點：(1)療效確切;(2)沒有絕對禁忌證;(3)對人體代謝沒有影響;(4)降壓外作用突出(①可以調節血管內皮，增加NO釋放，改善內皮功能;②抗自由基作用;③抗氧化作用，這三個作用集中起來就是降低膽固醇);(5)安全性高;(6)可以作為一線用藥;(7)可以任意和其他5類降壓藥組合，從而發揮協同作用。在當代聯合用藥有了新的發展，從不同機制不同作用的靶點上來解決血壓過高的問題。聯合用藥有兩種方式即：自由組合和固定劑量的組合，自由組合就是兩種或幾種降壓藥物的臨時組合;固定劑量的組合是多種藥物按一定劑量組合成一個制劑，即固定復方制劑(FDCs)。

　　現將兩種組合的利弊介紹如下：自由組合的優點是靈活性好，針對性強;缺點是依從性差。固定劑量的組合優點為：(1)充分發揮藥品多靶點作用;(2)充分發揮每個藥品的戰斗力(協同作用);(3)不良反應減少;(4)提高依從性;(5)藥品的性價比提高。缺點：(1)個體化差，靈活性和針對性差;(2)一旦發生不良反應，采取相應措施困難;(3)潛在的相互作用研究不夠，應慎重對待，要通過今后臨床觀察中高度關注。通過臨床實踐觀察兩種降壓藥物標準劑量的1/2組合或四種藥物標準劑量的1/4組合療效更佳，所以現代的聯合用藥由自由組合變為固定劑量組合。比如在前幾年報道英國的神奇丸就是由六種藥物組合即三種降壓藥+他汀類藥物+阿司匹林+葉酸，臨床證明對腦卒中、冠心病療效突出，因此稱其為神奇丸;21世紀以鈣通道阻滯劑為基礎，反應在固定劑量的組合也是如此，最早組合的應用就是鈣通道阻滯劑(CCB)+ACEI類，除降壓作用協同外，能夠消除不良反應，新發周圍水腫：氨氯地平/苯那普利聯合組(3.8%)低于單用氨氯地平組(9.4%);第二種組合是鈣通道阻滯劑(CCB)+ARB類;第三種組合是鈣通道阻滯劑(CCB)+其他類藥物;以上三種組合是降壓藥物之間的組合稱之為同類組合，現代固定劑量組合已經超出降壓的范疇，即降壓藥物與調血脂藥物、葉酸等的組合即異類組合，因為高血壓患者多伴有血脂紊亂，僅降壓效果不理想應同時把膽固醇降下來，這是降壓治療新潮流、新思路、新理念下的新策略，例如：氨氯地平+阿托伐他汀，商品名多達一(Caduet)于2005年1月31日在美國上市，2009年2月28日在中國上市，適用多種人群。所以高血壓治療的新理念新策略為：(1)聯合應用降壓藥物;(2)選擇對預防高血壓靶器官損害保護作用可靠的藥物;(3)對高危病人加用他汀類治療。

　　以上對當前抗高血壓藥物的一些新思路新理念新策略做一簡單介紹，重點問題就是隨著人們對高血壓的認識，對抗高血壓藥物作用綜合機制的認識，用藥超出降壓藥范疇，而把調血脂、抗血小板藥、維生素、葉酸引入抗高血壓的治療中來，擴大了用藥范圍，擴大了適應證，提高療效，降低成本。世界高血壓聯盟強烈呼吁：行動起來!讓更多的高血壓患者降壓達標。（參考來源：高血壓藥物治療的新理念新策略，陶 慧，中華醫學研究雜志2011年第11卷第7期）

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