高血壓腦出血超早期手術治療臨床分析

　　我院自1995～2002年以來，對93例高血壓腦出血病人進行超早期手術治療，效果良好，現結合有關文獻及臨床資料，總結報告如下。

　　1 臨床資料

　　1.1 一般資料 男54例，女39例;年齡41～82歲，其中50歲以下者21例，51～60歲57例，61歲以上15例，全部病人均有高血壓病史。發病前有飲酒、勞累、排便、情緒激動等誘發因素者74例，其中第2次出血9例，第3次出血2例。

　　1.2 臨床表現及分型 淺昏迷18例，中度昏迷56例，深昏迷19例。一側瞳孔散大63例，雙側瞳孔散大30例。錐體束征單側陽性44例，雙側陽性30例。去大腦強直14例，有癲癇發作7例。血壓在160～253/95～150mmHg之間。并發心臟損害43例，消化道出血51例，肺部感染或肺水腫15例，高滲性昏迷3例。

　　2 方法與結果

　�。�1）手術時間:發病后最早就診者30min，最遲4h20min，故全部病人均在7h內獲得手術減壓，其中3h以內19例，3～5h36例，5～7h38例。（2）手術方法:骨瓣開顱17例，皮瓣骨窗開顱31例，顳部橫或斜切口小骨窗開顱43例題，后顱窩開顱2例。（3）治療結果:38例痊愈，24例自理，良好率為66.7%，16例半自理，3例因偏癱而臥床。3例植物生存，9例死亡，病死率為9.7%。

　　3 討論

　　3.1 理論依據 高血壓腦出血的基本病理變化，除由于血腫急性膨脹引起腦疝和機械壓迫導致的局部微血管缺血性痙攣、梗阻、壞死外，還由于血腫分解產物的損害作用，使血腫周圍腦組織由近及遠的發生水腫、變性、出血和壞死。文獻報告，血腫形成30min，其周圍的腦實質即發生海綿樣變，稱海綿層。6h后，緊靠血腫的腦實質開始出現壞死，稱壞死層。壞死層外側的腦組織內以靜脈為主的小血管周圍出現環狀或片狀出血灶，稱血管外出血層，再外側為海綿層。以后，隨著時間的推移，壞死層、血管外出血層和海綿層不斷向周圍腦實質擴展，12h后壞死層和血管外出血層融合成片。由此可見，血腫形成6h，其周圍的腦組織開始發生變性、出血和壞死。因此提出在血腫造成的這種不可逆損害之前將其清除，則可使腦組織遭受的繼發性損害降低到最小程度，無疑對手術后神經功能的恢復、減少術后致殘率有重要作用。

　　3.2 手術適應證 關于高血壓腦出血超早期手術的適應證，文獻報告頗不一致。有學者認為淺昏迷或中度昏迷而不伴腦疝，年齡70歲以下，無嚴重并發癥等為其適應證。還有學者認為，以CT顯示的血腫量、出血部位以及臨床表現選擇手術。筆者認為，對基底節或小腦血腫的中、重型高血壓腦出血病人，可積極采取超早期手術搶救。而丘腦出血時，由于丘腦本身和丘腦下部的損害嚴重，且術后常并發中樞性高熱和消化道出血等，這類病人預后差，施行超早期手術時應予慎重。

　　3.3 手術方法 高血壓腦出血的手術方法目前可歸納為3 類:（1）血腫穿刺法:包括CT立體定向或B超引導血腫抽（碎）吸及血腫穿刺引流等。（2）腦室引流血腫溶解術:適用于原發性腦室內出血或血腫破入腦室者，放置引流后，可立即緩解梗阻性腦積水，并排出血腫的液體部分而縮小原發血腫，間斷注入尿激酶可使血腫溶解以利于引流。（3）直接 血腫清除術:分為成形骨瓣和小骨窗開顱血腫清除術。前者目前已較少采用。本組43例采用小骨窗開顱，均在30min內獲得手術減壓。（參考文獻：高血壓腦出血超早期手術治療93例臨床分析，崔國天，中華醫學實踐雜志2004年第3卷第7期 ）

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