周圍血管異常-靜脈曲張

　淺表靜脈伸長,擴張,扭曲,伴瓣膜功能不全,使血液可以逆流,通常見于下肢.

　　有瓣膜的下肢靜脈有深靜脈,引流肌肉特別是腓腸肌內靜脈竇的血液到腘和股靜脈；穿支靜脈,瓣膜只允許血液從腔內流向深部(足部例外)；淺表靜脈,形成皮下血管網絡將血液經過穿支引向深靜脈或到大隱或小隱靜脈,再分別流入腘靜脈和股靜脈.當肌肉收縮壓迫靜脈竇和深靜脈將血液泵入心臟；血流的方向由靜脈瓣控制.

病因學

　　靜脈曲張病人多伴有瓣膜功能不全.靜脈曲張病人常有家族史.

　　某些專家認為瓣膜功能不全是靜脈曲張的病因.他們的理論是大隱靜脈和股靜脈連接處瓣膜功能不全允許血液反流入大隱靜脈,導致從大腿到小腿的瓣膜相繼關閉不全.根據該理論,靜脈曲張的治療方法是在腹股溝結扎大隱靜脈并將大隱靜脈剝脫,加或不加小隱靜脈剝脫.如果瓣膜回流功能不全是主要因素,則術后不再有靜脈曲張.

　　另一相反的理論認為小腿的1支或數支靜脈有病變,使肌肉收縮時血液從壓力高和容積增加的深靜脈流向淺靜脈.久之.淺表靜脈擴張,瓣膜的瓣葉分開不能閉合(并列),病變血管中血液逆流.當其他的穿支靜脈瓣功能不全,則更多部位發生逆流.這些病變逐漸發展到大隱靜脈近端,引起大隱靜脈股靜脈連接處繼發性功能不全.該理論可解釋靜脈曲張最初的發生部位,和各種方法治療后出現新的靜脈曲張的原因,但不能解釋將大隱靜脈用作動脈旁路移植后處于動脈壓力下并不發生曲張.

　　新近的研究提示靜脈壁遺傳性薄弱(缺陷)是靜脈擴張的主要原因,隨后導致靜脈曲張(原發性特發性靜脈曲張),這可解釋靜脈曲張難以治愈的本質.

　　其他病因包括先天性動靜脈瘺.在Klippel-Trenaunay綜合征,小腿發生先天性動靜脈瘺,廣泛的淺表毛細血管血管瘤和靜脈曲張.靜脈血流增多加重靜脈曲張但不能致使靜脈曲張.其他動靜脈瘺如創傷性的,可使靜脈擴張,但修復瘺后,靜脈恢復正常,進一步證明靜脈曲張不是由于血流壓力增高,除非靜脈為遺傳性薄弱.

　　繼發性因素包括妊娠早期激素變化,妊娠后期盆腔靜脈受壓以及腹部腫瘤.從事需要長期站立的職業加重已存在的靜脈曲張,但不是致病的直接因素.以前有深靜脈血栓性靜脈炎,在靜脈再通后導致深靜脈瓣功能不全,可引起穿支靜脈繼發性功能不全并發展為靜脈曲張.

癥狀和體征

　　曲張的靜脈可伴以脹痛,乏力或灼熱感,抬高患肢或穿彈力襪可緩解.癥狀與靜脈曲張的大小或程度不一定相關；嚴重的小腿受累可無癥狀,而小的靜脈曲張可有疼痛.在婦女月經期癥狀可加重.

　　最初,曲張的淺表靜脈張力增高而可觸及,但不一定能看到.以后變粗扭曲,成為顯而易見.

診斷

　　靜脈曲張通常由病人診斷,但其曲張程度往往較望診所見要大,精確的判斷只能在病人站立位時經觸診來判斷.在有癥狀的病人,需排除其他可能的原因：腰部神經根刺激可引起腓腸肌疼痛的感覺.髖或膝部骨關節炎或膝關節內部病變必須排除.動脈功能不全表現為間歇跛行或休息時疼痛(特別是臥床休息時由于嚴重動脈供血不足而典型的足部燒灼痛)伴腿部營養性變化以及一支或更多脈搏減弱或缺如,特別是踝部.如有動脈搏動存在,或足部溫暖,則休息時疼痛的診斷需改變.燒灼痛可由于周圍神經炎.靜脈曲張疼痛最明顯的特征可能是肢體抬高后疼痛緩解.

　　用Trendelenburg試驗可檢出直立位血液經功能不全的大隱靜脈瓣逆流.該試驗可檢測大隱靜脈股靜脈連接處瓣膜是否完整以及作大隱股靜脈交界處切斷術(Trendelenburg手術)是否合適.Trendelenburg試驗時,病人仰臥,小腿抬高,檢查者將止血帶置于大腿上部,以防止病人站立時因血液反流而充盈大隱靜脈和下肢的淺表靜脈.止血帶的正確綁扎很難掌握,特別是腿很粗時.最好檢查者在病人站立位時觸診檢查大隱靜脈,在腹股溝約于股動脈搏動內側一指寬的距離.正常的靜脈難以觸及,檢查者用一手觸診大隱靜脈,另一手的指尖輕拍低位的靜脈曲張,較易觸及大隱靜脈,如腹股溝處觸及血流震顫則肯定是靜脈.病人然后取仰臥位,檢查者保持1或2手指按在大隱靜脈上,輕輕按壓,不使靜脈完全閉塞,用另一手將病人的腿上舉45°,讓靜脈血排空,然后強壓腹股溝以閉塞大隱靜脈；當壓力維持時,病人站立.如血液從腹股溝反流到下肢靜脈不顯著,則下面的靜脈曲張至少在10~20秒內不能看到,在此以后從下面來的正常血流使靜脈自然充盈.但在去除靜脈壓力后曲張的靜脈快速充盈提示大隱靜脈股靜脈連接處有逆流.

　　小隱靜脈功能不全通常在病人站立時�醺C或�醺C下方可觸及張力高的小隱靜脈,但小隱靜脈穿過深筋膜與深靜脈連接的部位常有變異.

　　用多條止血帶以確定靜脈穿支關閉不全的部位并無必要且不準確.如踝部存在繼發變化如水腫,嚴重皮膚變化,雙重多普勒超聲檢查可證實深靜脈功能不全的存在與否.

并發癥

　　可發生皮下硬結和潰瘍.可有色素沉著(由于紅細胞滲出血管外)和濕疹.如無深靜脈功能不全不會有水腫.靜脈曲張引起的潰瘍通常是小的,淺表的,很痛,因為神經末梢暴露.在鄰近潰瘍處可見到或觸到曲張的靜脈.潰瘍可起于硬結,色素沉著或濕疹處的輕度創傷后.由于深靜脈功能不全引起的潰瘍常為慢性,在看到時范圍已較大.

　　淺表的血栓性靜脈炎存在局限性疼痛,條索樣硬結,靜脈周圍炎引起皮膚紅棕色,時而發熱.淺表性血栓性靜脈炎極少并發肺栓塞,除非有深靜脈血栓形成,后者多發生于長期臥床病人.用壓力繃帶或彈力襪以及服用非類固醇抗炎藥通常可緩解癥狀.如上述治療未能緩解癥狀,在局麻下作局部淺表靜脈血栓切除可立即解除癥狀并恢復完全正常的活動.小面積受累在數天內可自愈,但硬結可持續數周.老年人多見的壁很薄的動脈瘤樣擴張,如覆蓋的皮膚很薄,輕度創傷可使之破裂和出血.靜脈曲張可伴以感覺過敏,在長期靜脈曲張的病人由于靜脈周圍炎可發生皮下組織鈣化或骨化.

預后和治療

　　靜脈曲張不管用何種方法治療都不能治愈,在初次治療時看來是正常的靜脈可在以后成為曲張的,但這不是真正的復發.治療主要是為了解除癥狀和處理并發癥.無癥狀的靜脈曲張常為了整容而治療.

　　輕巧的壓力襪對小而癥狀輕微的靜脈曲張已有足夠的療效.對晚期靜脈曲張但不愿積極治療或對積極治療有禁忌證者可穿厚的到膝上或到髖部的彈力襪,有彈性的皺布繃帶不被提倡因為病人可能包得太緊,特別是腓腸肌部位,可產生止血帶效應；即使包得適當,繃帶會很快松開而無效.

　　硬化劑注射療法可治愈各種靜脈曲張.有經驗的醫生采用硬化劑注射再加上彈力襪壓迫等術后護理,可取得良好的治療效果,病人無需住院.成功的注射療法要使靜脈完全閉塞并纖維化；為此在注射時及注射后要采用靜脈排空技術使靜脈血盡可能排空.硬化劑選用1%硫酸十四烷基鈉溶液(sodiuin tetradecyl sul-fate),該溶液能破壞靜脈內膜.注射后,在病人腿部依舊抬高時,在靜脈注射部位放置泡沫塑料墊壓迫,以保持靜脈壁相合閉塞.彈力繃帶維持3周,在此期間病人可正常地保持日�；顒�.盡可能多走動以活躍肌肉泵的作用,促進下肢靜脈血引流.大腿上部靜脈難以充分壓迫,這是因為腿部的形狀及皮下脂肪較多.故對大腿上部有靜脈曲張的病人,如果大隱靜脈,股靜脈交界處有瓣膜功能不全,遠端用注射硬化劑加壓迫,結合在局麻下用Trendelenburg法切斷交界部位.病人不需住院,可保持活動.與手術相同,部分靜脈曲張可復發.如早期檢出新的靜脈曲張,單純用注射療法即可,可能不再需壓迫.

　　硬化劑注射療法并發癥很少,罕有過敏反應.如雙側下肢均需治療,最好在治療第二條腿前,有數個小時間隔以使硬化劑從第一條腿排出.硬化劑注射到血管外可造成皮膚腐爛和瘢痕形成.硬化劑誘發深靜脈血栓形成并發栓塞罕見.如有可能,婦女應在治療前后≥12周免用口服避孕藥,因為該藥有潛在的致血栓作用.注射硬化劑前需告訴病人皮膚可能有棕色色素沉著,通常會逐漸消退,但也可為永久性的.

　　手術治療的指征為疼痛,反復血栓性靜脈炎,皮膚改變和美容原因.由于大隱靜脈可用于冠狀動脈和周圍動脈旁路移植,所以要盡力保留大隱靜脈.只有當病人從踝部到腹股溝均有病變,醫生才考慮剝除大隱靜脈.在作廣泛手術剝除大小隱靜脈的同時,盡可能除去扭曲的呈囊狀的曲張靜脈.病人需預先被告知可能會有孤立的曲張靜脈持續存在,但可采用注射硬化劑治療.

特發性毛細血管擴張癥(蜘蛛樣靜脈)

　　纖細的皮內血管擴張,無嚴重后果,但可廣泛分布而影響美觀.

　　特發性毛細血管擴張癥通常是無癥狀的,有些病人描寫有燒灼感或疼痛,許多婦女即使很小的毛細血管擴張也認為影響美觀而不能接受.通過細針在毛細血管內注射0.3%硫酸十四烷基鈉可消除毛細血管擴張.亦可用高滲鹽水(23.4%),但可引起暫時性局部嚴重疼痛,因此,如面積較大需多次治療.然而用鹽水無過敏反應的危險.皮內注射時需小心避免細小的毛細血管破裂和產生皮膚潰瘍.

　　注射后可有色素沉著,但日后通常能完全消退.初診時治療整個腿部然后用彈力繃帶≥3周并保持活動可獲最佳療效.

　　在初次治療后,小的毛細血管擴張可持續或復發.對殘留病變可繼續治療以取得最佳效果.由于殘留毛細血管擴張通常范圍小,無需再用彈力繃帶.

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