心絞痛應與哪些疾病區分

　　心絞痛常由體力活動或者情緒激動誘發，一般發生在活動的當時或者停止活動后即刻。飽食、大便、冷空氣也可促發胸痛。有的患者清晨起床或輕微活動即發生胸痛，有的患者臥位也出現心絞痛。冠狀動脈病變嚴重的患者，還可在休息時發生心絞痛，但這類患者仍有典型的活動后胸痛。心絞痛應與哪些疾病區分呢？

　　精神因素引起不適

　　情感或者精神因素導致的胸部不適或者胸痛又稱為心臟神經癥，多見于中青年女性或者更年期婦女。患者常有胸部不適感，表現為尖銳的刺痛或者撕裂樣疼痛，常常位于左側乳房附近，有的如針尖大小，持續時間短暫；也可表現為持續的悶痛，持續數小時，甚至數日，和活動無關或關系不明確，有的甚至活動后或者精神放松后減輕。服硝酸甘油也可“有效”，但多在10分鐘以后，而且緩解不完全。查體多正常，或者和心臟無關，多發現患者情緒不穩定、易激動，過度敏感，或者表現富于戲劇性。應注意患者的年齡和性別因素，社會心理因素，以及是否存在易患冠心病的危險因素。

　　胃腸道疾病引起胸痛

　　反流性食管炎和食管裂孔疝

　　反流性食管炎最常見癥狀是胸骨后胸痛、灼熱感和“不消化”，與進食或體位變化有關系。

　　食管裂孔疝可進行胸腹部X線透視協助診斷。

　　食管穿孔或破裂

　　死亡率很高，多與器械操作或外傷有關，其他原因如食管癌壓迫壞死等。食管自動破裂多發生在飽餐后干嘔或嘔吐所致，此時出現劍下疼痛且放射至肩胛區。患者可出現呼吸困難、大汗和紫紺，接著出現蒼白、心動過速、休克和縱隔氣腫的表現。

　　食管痙攣、食管賁門失馳緩癥

　　以疼痛和吞咽困難為主要表現，硝酸酯類有效，吞咽常為胸痛的誘因，尤其進食冷的食物，可放射至背部、頸部和下頜，每次持續數分鐘或者數小時，活動不增加疼痛，但可與情緒有關。

　　急腹癥

　　例如消化性潰瘍或者穿孔、胰腺炎、膽管炎、膽囊炎和膽石癥均可導致胸痛。急腹癥出現的上腹部疼痛，可與急性心肌梗死放射至上腹部的疼痛或不適相混淆，嚴重者可出現休克。

　　非冠狀動脈心臟疾病導致的胸痛或胸部不適

　　早搏

　　早搏可伴有胸部不適甚至疼痛，多出現在不活動時，活動后多消失或感覺不到。

　　急性心包炎

　　尤其在心包炎早期，可出現心前區和胸骨后疼痛，常與深呼吸、咳嗽或者體位改變有關，有時吞咽疼痛。

　　心肌炎和擴張性心肌病

　　可出現胸悶、呼吸困難等癥狀。心電圖可發現QRS綜合波、ST段和T波的變化。

　　右室缺血

　　肺動脈高壓可因右室缺血引起心絞痛，常見于二尖瓣狹窄伴肺動脈高壓、肺動脈瓣狹窄等。

　　心臟高動力綜合征

　　心臟高動力綜合征雖不單獨診斷為疾病，但可以是神經癥、甲狀腺功能亢進、貧血等的臨床表現。患者常訴心慌、心前區不適、疲乏、呼吸困難、焦慮和多汗等，β受體阻滯劑效果好。

　　急性主動脈夾層

　　主動脈夾層可出現劇烈的胸痛，也可累及冠狀動脈，甚至出現心肌梗死。

　　胸痛一般部位較高，常呈撕裂樣，開始就達到高峰，可廣泛放射到背部、腹腰部和腿部。

　　急性肺栓塞

　　急性大面積肺栓塞可引起胸痛、不明原因的呼吸困難、暈厥、休克等表現，患者可伴有冷汗、紫紺或者瀕死感。

　　超聲心動圖可發現右室搏動減弱，室間隔左移，根據三尖瓣反流還可估計肺動脈壓力。

　　其他心臟疾病引起的心絞痛

　　肥厚梗阻性心肌病

　　由于左室流出道梗阻，肥厚梗阻性心肌病可有心絞痛、暈厥或呼吸困難，多與活動有關，胸痛在服用硝酸甘油后反而加重，查體可聞及胸骨左緣的收縮期雜音，心臟彩超可以鑒別。

　　瓣膜病

　　主動脈狹窄或者關閉不全也可發生心絞痛，應進行超聲心動圖檢查。懷疑同時有冠狀動脈疾病應進行冠狀動脈造影檢查。

　　其他疾病累及冠狀動脈

　　例如冠狀動脈畸形或先天發育異常、冠狀動脈肌橋、風濕性疾病引起冠狀動脈炎，冠狀動脈夾層或急性主動脈夾層累及冠狀動脈，冠狀動脈栓塞、梅毒性主動脈炎引起冠狀動脈口狹窄或閉塞。

　　X綜合征

　　X綜合征多見于女性，為冠狀動脈系統毛細血管功能失調或冠狀動脈儲備下降引起，與冠狀動脈內皮功能失調有關，運動試驗可以陽性，但冠狀動脈造影無固定狹窄或僅見冠狀動脈痙攣，預后相對好。本綜合征的診斷應當慎重。

　　胸部疾病等引發不適

　　胸部外傷

　　應詢問病史，有胸部觸痛，疼痛與咳嗽、深呼吸、姿勢或者某些活動有關。

　　肋軟骨炎和肋間神經痛

　　為刺痛或灼痛，可與活動有關，有明確的壓痛點，有時伴有神經官能癥的表現，心電圖無變化，心肌酶不高。其他胸壁痛可由肋間肌肉勞損、病毒感染引起，胸痛特點為銳痛，有觸痛，咳嗽、深呼吸可使其加重。

　　胸部帶狀皰疹

　　在出現皰疹前可與心肌缺血性疼痛混淆。受累區域表現為皮膚過度敏感，有觸痛，可有頭痛、發熱和全身不適等。

　　肺炎

　　心電圖可出現類似心肌梗死或心肌缺血的表現，但不符合心肌梗死或心肌缺血的演變，有發熱、咳嗽或者咳痰等癥狀，系列心肌酶學、X線胸片可資鑒別。

　　自發性氣胸

　　突然的胸痛和呼吸困難，胸痛在氣胸的發生側，胸部扣診呈鼓音，X線胸片可確診。

　　縱隔氣腫

　　胸痛和縱隔捻發音是典型的表現，頸或胸上部可出現皮下氣腫，X線胸片可以確診。

　　胸出口綜合征

　　胸出口綜合征涉及從胸腔上緣出來或通過的神經和血管結構，為壓迫所致。與骨或肌肉異常有關系，癥狀多在20~40歲出現，可與職業活動、不良的體位或者頸外傷等有關系。多數患者表現為上肢痛，尤其尺側，也可放射至頸、肩部、肩胛區或腋下，極少數疼痛位于胸壁。應在仔細體檢的同時，對胸痛者檢查心電圖、心肌酶學。

　　胸膜炎

　　典型胸膜性胸痛，與呼吸、咳嗽有關，可以伴發熱等全身癥狀或者發生在心肌損傷后，大量積液可以引起呼吸困難。

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