靜脈竇血栓形成的診斷及治療分析

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　　靜脈竇血栓形成是腦血管病的一種特殊類型，由于發病率低，病因多，癥狀特異性表現少，不易診斷，臨床誤診率高。我院近5年來收治的10例靜脈竇血栓形成患者的診治及轉歸情況如下。

　　1 臨床資料

　　1.1 一般資料 本組共10例患者，男4例，女6例，年齡20～49歲，女性中有3例有明確的口服避孕藥史，1例有缺鐵性貧血病史，余病例中1例有凝血機制異常，曾有過下肢靜脈栓塞及肺栓塞病史，APTT延長，1例有明確乳突炎病史，余病因不明確。就診時間均為發病后5～15天，患者均以亞急性頭痛、惡心、嘔吐、視乳頭水腫為主要臨床表現，其中10例均有乳頭水腫，3例有視力下降，癲癇發作4例，偏側肢體活動障礙5例，發熱1例。

　　1.2 方法 10例均經腰穿檢查，壓力均在23 cmH2O左右，腦脊液常規及生化檢查均為正常。頭顱CT 異常者7例，頭顱MRI正常者2例，余均見靜脈竇流空現象消失。

　　1.3 結果 經抗凝、溶栓、脫水治療及對因、對癥治療后，治愈4例，4例好轉，2例死亡。

　　2 討論

　　上述10例患者中誤診為腦炎1例，良性高顱壓2例，顱內占位2例，蛛網膜下腔出血1例。誤診率高達60%，誤診的原因是本病為少見病，臨床表現無特異性，頭顱CT、MRI可表現正常。

　　2.1 危險因素和發病機制 80%有明確的發病因素，最常見的病因是妊娠、產褥期和口服避孕藥，約占已知發病原因的2/3，局限性的原因有中耳乳突炎、副鼻竇炎、牙周膿腫等，全身性的原因有真性紅細胞增多癥、嚴重貧血、脫水、高凝狀態等［1］。發病機制取決于多種因素的相互作用，多數學者認為有三方面因素促成靜脈竇血栓的發展：血凝固性增強、血液淤滯、血管壁異常。靜脈竇血栓是由聚集在纖維蛋白網中的紅細胞團塊組成，低血流量更易使大的纖維蛋白成分的血栓形成，一旦形成血栓則有擴展的趨勢［2］。

　　2.2 臨床表現 本病可表現為亞急性頭痛，進行性加重，伴惡心、嘔吐、視乳頭水腫、視力減退及外展神經麻痹等高顱壓表現，易誤診為良性高顱壓。在男性和消瘦的女性良性高顱壓患者中，有1/4是由于顱內靜脈竇血栓所致［3］，應進行MRI及DSA檢查以明確診斷。

　　該病還可表現為急性頭痛起病，數天或數周后頭痛加劇，堅持不緩解，有癥狀性癲癇發作及精神癥狀，若伴隨發熱，腰穿腦脊液檢查細胞數偏高，易誤診為腦炎，但抗酸、墨汁染色（-），經抗感染治療后癥狀無好轉，要想到顱內靜脈竇血栓形成的可能，應進行DSA檢查以確診。本病亦可表現為慢性頭痛、嘔吐、局限性神經功能缺失等癥狀，易誤診為顱內腫瘤等占位性病變，應進行頭顱MRI檢查以除外。

　　本病還可表現為卒中樣起病，因為靜脈竇血栓形成使靜脈回流受阻，大量側支循環受影響，則出現由于腦靜脈循環障礙所致腦水腫、腦梗死、腦出血、蛛網膜下腔出血并出現偏癱、雙下肢偏癱、尿失禁、失語、意識障礙等，但本病灶多且不按一定的血管分布，缺乏明確的動脈疾病的癥候群，或腦出血部位為非高血壓腦出血常見部位時，應想到該病，行相關檢查以確診。

　　2.3 影像學表現

　　2.3.1 頭顱CT表現 大約20%患者頭顱CT掃描時是正常的，可有直接征象及間接征象兩種表現。直接征象：條索征，代表形成血栓的皮層靜脈，相當少見；高密度三角征，反映上矢狀竇的新鮮血栓；空三角征，反映注射造影劑后靜脈竇血栓處造影劑不能通過所致。間接征象：腦水腫，雙側多發以皮層為主低密度影或混雜密度影。目前較一致的看法是頭顱CT在顱內靜脈竇血栓形成急性期可能是正常的，但幾天之后出現上述直接或間接征象［4］。

　　2.3.2 頭顱MRI表現 急性期（0～3天）形成血栓的靜脈竇表現為等T1、短T2信號；亞急性期（3～15天）血栓在T1、T2圖像上漸增強，表現為長T1、長T2信號；慢性期（15天以后）梗死的靜脈竇不同程度的再通，再次出現靜脈竇流空現象，長T1、短T2信號。

　　2.4 治療 1995年Daif 等統計的該病死亡率為10%，大都預后良好。治療原則是早診斷、早治療，針對每一病例的具體情況與病因治療、對癥治療和抗血栓藥物治療。

　　2.4.1 病因治療 感染所致者應給予廣譜抗生素，一些病例需要與原發感染病灶的外科治療相結合。對其他促發因素，必須進行特殊治療。

　　2.4.2 對癥治療 抗驚厥 ：伴有癲癇發作者進行抗癲癇治療，但對于所有靜脈竇血栓形成病人是否都要給予預防性抗癇治療尚存爭議［5］。降顱壓治療：靜滴甘露醇，祛除出血性梗死組織以及去骨瓣減壓術。

　　2.4.3 抗凝治療 我院收治的10例靜脈竇血栓形成病人均給予低分子肝素5000u q12 h皮下注射，4例好轉，4例治愈，2例死亡，療效較好。德國研究組認為所有腦靜脈血栓形成患者不考慮臨床表現。病因和頭顱CT所見，只要無肝素使用的一般禁忌證，都應應用肝素。此法可用于成人及兒童，新生兒不宜使用。高旭光［6］對23例腦靜脈及靜脈竇血栓形成患者用肝素治療后，認為抗凝治療的效果遠遠大于其引起出血的危險性，無論有無出血性梗死都應用抗凝治療。但應密切觀察病情變化，進行實驗室監測。

　　2.4.4 溶栓治療 大多為靜脈溶栓，原則是越早越好，一般使用的藥物是尿激酶或重組組織型纖溶原激溶劑（rt-pA）。盡管溶栓治療較抗凝治療對于阻塞血管的再通作用更好，但還沒有充分的證據證明溶栓治療一定優于抗凝治療而作為首選方法。(參考文獻：靜脈竇血栓形成的診斷及治療分析，郭愛武，中華現代臨床醫學雜志2007年第5卷第8期，郭愛武，中華現代臨床醫學雜志2007年第5卷第8期)

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