心臟非瓣膜性房顫所致缺血性腦卒中的臨床特點

　　心臟非瓣膜性心房顫動（NVAF）引起的急性缺血性腦卒中，其臨床表現有一定的特殊性，病死率較高。1998年3月～2004年5月，我院收住院急性缺血性腦卒中病人510例，其中110例為NVAF所致。本文回顧性分析其臨床資料，現報告如下。

　　1 資料與方法

　　1.1 一般資料

　　510例均符合全國第四次腦血管病學術會議制定的缺血性腦卒中的診斷標準［1］,并經顱腦CT檢查證實,NVAF經病史、心電圖及超聲心動圖證實。NVAF組110例，占同期住院腦缺血病人的8.6%，男52例，女58例；年齡59～87歲，平均（73.0±6.5）歲；所有病例均有持續性心房顫動病史。無心房顫動（NAF）組400例，男223例，女177例；年齡51～85歲，平均（61.0±9.8）歲；所有病例均無陣發性或持續性心房顫動病史。

　　1.2 臨床表現

　　NVAF組動態下發病42例，靜態下發病68例；表現為不同程度意識障礙70例，失語52例，偏盲49例，偏癱86例，偏身感覺障礙72例，部分性癲癇26例。NAF組動態下發病53例，靜態下發病347例；表現為不同程度意識障礙145例（一過性98例），失語302例，偏盲82例，偏癱321例，偏身感覺障礙212例，部分性癲癇32例。

　　1.3 輔助檢查

　　全部病例均行顱腦CT檢查，NVAF組示頸內動脈系統梗死101例，基底動脈系統梗死9例，腔隙性腦梗死8例；兩葉以上大面積梗死31例，出血性梗死15例。NAF組示頸內動脈系統梗死342例，基底動脈系統梗死48例，腔隙性腦梗死98例；兩葉以上大面積梗死42例，出血性梗死11例。全部病例均在入院時行標準12導聯心電圖檢查，NVAF組顯示無正常P波，代之為大小不等、形狀各異f波，頻率為350～600 min-1。NAF組心電圖均顯示為竇性心律。NVAF組病人入院后行超聲心動圖檢查證實均無瓣膜病變，提示左心房大，運動減弱，血流緩慢聲像81例，發現左心房有附壁血栓4例。

　　1.4 治療方法

　　均按缺血性腦血管病常規治療，對于顱內高壓者參考心功能狀態選用脫水劑甘露醇和呋塞米，出血性腦梗死一般偏中性治療，對于早期（<6 h）病人，若CT未顯示責任病灶者行靜脈尿激酶（75萬單位）溶栓治療。同時對各種并發癥進行對癥處理。

　　1.5 療效評價

　　根據文獻［2］標準并加以修改。以功能缺損評分減少>30%為好轉，減少<15%為無效。

　　2 結 果

　　2.1 臨床特點

　　NVAF組病人年齡偏大（χ2=9.72,P<0.05）；神經系統損害嚴重，主要表現為癱瘓重及意識障礙程度深（χ2=21.49,P<0.01）；偏盲、兩葉以上大面積梗死、出血性梗死發生率高（χ2=16.46～26.13，P<0.01）；腔隙性腦梗死發生率低（χ2=21.13，P<0.01）。但兩組病人在并發高血壓、糖尿病方面無顯著差別（P>0.05）。見表1。表1 NVAF組與NAF組臨床資料比較

　　2.2 治療結果

　　發病1月后，NVAF組好轉59例（54%），無效38例（35%），死亡28例（25%）；NAF組好轉293例（73%），無效51例（13%），死亡41例（10%）,NVAF組的好轉率明顯低于NAF組（χ2=15.52，P<0.01）。

　　3 討 論

　　NVAF是指瓣膜性心臟病(風濕性心瓣膜病、心瓣膜修補或置換、二尖瓣脫垂等)以外的各種原因引起的心房顫動,是老年人群中一種常見的心律失常,與老年人竇房結、結間束肌纖維減少及纖維增生，心臟功能退變有關，多數由缺血性心臟病所致。調查結果顯示，我國NVAF病人中，有近20%的病人發生腦卒中［3］。60歲以上人群至少2%有NVAF，慢性NVAF病人每年有5%～6%并發腦栓塞［4］。WOLF等［5］報道，由NVAF引起的腦卒中所占比例是隨年齡增加而增加的。本文NVAF組60歲以上老年人占88%，這與國外的有關統計資料一致。

　　3.1 臨床特點

　　NVAF所致腦卒中的發病機制一直被認為是栓塞。老年人多見，發病急驟，多數在靜態下發病。栓塞好發于頸內動脈系統［6］，因大腦中動脈（MCA）是頸內動脈的自然延伸，故絕大多數進入MCA，且是主干，其主干閉塞易引起大面積梗死且常伴發出血性梗死，表現為對側偏癱、偏身感覺障礙、偏盲。腦CT表現為額、顳、頂葉低密度區或夾雜不均的高密度影。本文NVAF組病人表現癱瘓重、意識障礙程度深、偏盲發生率高，腔隙性腦梗死發生率低。

　　3.2 治療

　　兩組病人在急性期的治療基本相同，均予以抗血小板凝聚劑、神經細胞活化劑、脫水劑等治療。但NVAF組治療要注意以下幾點：①NVAF病人一旦發生卒中，原發心臟病治療與腦卒中治療同等重要，脫水劑使用時要注意心臟功能，以小劑量甘露醇和呋塞米聯合交替使用為宜。②顱內壓控制后長期用腸溶阿司匹林、華法林等抗凝藥物。目前的研究已證實，抗凝治療可有效降低房顫病人的血栓栓塞并發癥［7］。③NVAF組病人并非溶栓治療的絕對禁忌證。對年齡<80歲、無出血傾向及嚴重肝腎疾病、發病后3～6 h內者，使用溶栓治療是安全有效的［8］。本文NVAF組有10例病程<6 h，予以溶栓治療，7例臨床癥狀改善明顯，3例無效，未有出血等并發癥產生。NVAF還與腦卒中的復發、預后有密切關系［9，10］，NVAF不僅影響卒中病人急性期病死率，且影響遠期病死率。本文結果顯示，NVAF組發病1月內的病死率為25%，明顯高于NAF組病人的病死率（10%）。（參考文獻：心臟非瓣膜性房顫所致缺血性腦卒中的臨床特點，紀珍花，齊魯醫學雜志2007年第22卷第3期）

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