缺血性腦卒中抗血小板聯合他汀分層管理的臨床觀察

　　缺血性腦卒中是一組臨床癥候群，主要表現為腦梗死及短暫性腦缺血發作(TIA)。統計結果顯示，腦血管病患者在2年內復發率大約為25%，5年內再次復發率約40%，其中65%為缺血性腦卒中[1]。因此，預防患者缺血性腦卒中的復發尤為重要。腦血管病的二級預防，即針對已患腦血管病的患者通過藥物多靶點、多角度干預，防止腦血管事件再發。聯合應用抗血小板藥物和他汀類藥物在二級預防中的分層管理能有效預防缺血性腦卒中的再發，顯著改善患者生活勞動能力。

　　1 資料與方法

　　1.1 一般資料

　　本組158例，均為缺血性腦卒中患者，男93例，女65例;年齡42~72 歲，平均(56.5±8.6)歲。所有患者經頭顱CT 或MRI 確診，均符合第四屆全國腦血管病會議制定的診斷標準。兩組患者性別、平均年齡、血壓、糖尿病、陳舊性心肌梗死、腦梗死、臨床癥狀差異均無顯著性(P>0.05)，具有可比性。

　　1.2 研究方法

　　將158例患者隨機分成兩組，每組79例。對照組給予腸溶阿司匹林100mg/d，每晚睡前頓服。 治療組根據抗血小板分層：腦動脈支架置入術或其他血管成形術后，以及動脈-動脈栓塞事件為極高危，使用阿司匹林100mg/d加氯吡格雷75mg/d，每晚睡前頓服;伴有動脈粥樣硬化性動脈狹窄或糖尿病、冠心病、代謝綜合征、持續吸煙等為高危，使用氯吡格雷75mg/d，每晚睡前頓服;其他缺血性卒中或TIA為中度高危，使用阿司匹林100mg/d，每晚睡前頓服。同時根據他汀降脂分層：有動脈-動脈栓塞證據，或有腦動脈粥樣硬化易損斑塊證據為極高危Ⅰ;立即給予辛伐他汀20mg/d，每晚睡前頓服。伴有冠心病、糖尿病、未戒掉吸煙、代謝綜合征或者有顱內外動脈粥樣硬化斑塊證據之一者為極高危Ⅱ;血清低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)>80mg/dl(2.10mmol/L)時，給予辛伐他汀20mg/d。其他所有缺血性卒中/TIA患者(除外心源性栓塞的缺血性卒中患者)為高危，當LDL-C水平>100mg/dl(2.60mmol/L)時，給予辛伐他汀20mg/d，每晚睡前頓服。兩組病人第一次發病住院治療,出院后繼續口服抗血小板及辛伐他汀藥物并隨訪6個月。治療和二級預防期間,根據病情分別給予降壓、降糖、擴冠等治療。兩組病例發病時間、年齡、伴發疾病、既往史等基本相似。

　　1.3 臨床效果觀察

　　兩組病例連續應用根據抗血小板、他汀類降脂分層給藥及單用抗血小板藥物,治療和隨訪期間, TIA 再發率或缺血性腦卒中發生率相對降低,即認為臨床有效。

　　1.4 觀察指標

　　1.4.1 復發率

　　在缺血性腦卒中6個月后隨訪臨床癥狀、復查頭顱CT檢查，以確定是否有新發腦梗死/TIA。

　　1.4.2 生活活動能力

　　采用生活活動能力量表(ADL)評定。分為5 個等級：ADL1，完全恢復社會活動;ADL2， 部分恢復社會活動或可獨立進行家庭生活;ADL3，家庭生活需要幫助，并可拄杖行走;ADL4，臥床不起，保持意識;ADL5，植物生存狀態。

　　1.4.3 血清低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)。正常飲食情況下，監測開始時、6 個月空腹靜脈血LDL-C水平。

　　1.4.4 不良反應

　　包括胃腸道反應、牙齦和鼻出血、皮疹、肌痛、感覺異常、腦出血的發生情況。

　　1.5 統計學方法

　　采用SPSS 軟件包處理數據, 計數資料用χ2檢驗,計量資料以x±s表示, 采用t檢驗。

　　2 結果

　　治療組與對照組腦卒中復發率分別為6.3%(5/79)和19.0%(15/79)，治療組的復發率顯著低于對照組(P<0.05)。治療組治療后LDL-C 顯著低于治療前，且顯著低于對照組(P<0.05);見表1。治療后6 個月時生活能力比較，治療組ADL1和ADL2患者所占比例均明顯高于對照組(P<0.01)，見表2。治療組與對照組不良反應發生率分別為3.8%(3/79)和5.1%(4/79)，兩組差異無顯著性。表1 兩組治療前后低密度脂蛋白水平的比較　表2 兩組生活能力比較

　　3 討論

　　抗血小板治療是目前缺血性腦卒中治療和二級預防最重要的方法之一。阿司匹林和氯吡格雷是臨床常用且備受關注的兩種藥物。阿司匹林與氯吡格雷在TIA 治療和二級預防中的有效性和安全性,國內外開展了很多研究。著名的CAPRIE 研究[2]和一項包括4 項隨機對照試驗[3]均表明,在缺血性卒中治療和二級預防中,氯吡格雷療效優于阿司匹林。一項MATCH研究[4]表明,對于近期發生缺血性卒中或TIA 的高危患者, 治療和隨訪18個月,氯吡格雷聯合阿司匹林治療并不能明顯降低嚴重血管事件的發生率,而致死性嚴重出血的風險卻有所增加。也有研究表明[5],阿司匹林與氯吡格雷聯合應用效果顯著, 而且出血風險無明顯差異。本次研究治療組與對照組不良反應發生率差異無顯著性。

　　他汀類藥物有降脂、穩定斑塊的作用, 通過改善血管內皮功能、抗炎、抗交感神經等作用, 促使斑塊穩定，是治療動脈粥樣硬化疾病的基礎藥物。近年來的研究提示抗血小板藥物和他汀類藥物具有較好的協同作用，能夠顯著降低患者的血脂，提高患者的勞動能力，顯著降低腦卒中的復發率，且不良反應輕微[6，7]。兩者聯合能有效地抑制腦卒中發作的誘因， 并通過多種調節機制預防腦卒中的復發， 在腦卒中的二級預防中取得了良好的效果[8，9]。治療組通過抗血小板藥物應用的分層管理及根據LDL-C水平應用他汀藥物的分層管理。半年內腦卒中復發率明顯低于對照組，治療后的血清LDL-C 與治療前相比有顯著變化，血脂情況得到顯著改善。治療組患者治療后的生活勞動能力與對照組相比也得到明顯改善，且兩組不良反應發生率無顯著差異。

　　這與以往的研究結果[10，11]相似，進一步證實了聯合應用抗血小板和他汀類藥物分層管理能有效預防缺血性腦卒中的再發，顯著改善患者生活勞動能力，且不良反應輕微，容易耐受，在腦卒中的二級預防中具有比單用阿司匹林更好的效果，值得在臨床推廣應用。（參考文獻：缺血性腦卒中抗血小板聯合他汀分層管理的臨床觀察，李建梅，中華現代臨床醫學雜志2010年第8卷第8期）

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