甘露醇在腦卒中治療中的新觀念

　　甘露醇因其獨(dú)特的高滲性脫水及抗自由基的作用［1］，現(xiàn)在已廣泛應(yīng)用于急性腦卒中的治療。本文就其在急性腦卒中治療中的新觀念綜述如下。

　　1 甘露醇的藥理作用

　　1.1 藥理作用

　　1.1.1 脫水作用 甘露醇口服不吸收，靜脈注射后能升高血漿滲透壓，使細(xì)胞內(nèi)水分向組織內(nèi)滲透，使組織間隙水分向血漿轉(zhuǎn)移，引起組織脫水［2］。

　　1.1.2 利尿作用 靜注甘露醇約10min產(chǎn)生利尿作用，2～3h達(dá)高峰。利尿作用主要與下列作用有關(guān)：甘露醇通過其滲透性脫水作用，可增加血容量，提高腎小球?yàn)V過率，產(chǎn)生利尿作用；作用于近曲小管，減少鈉的重吸收，促進(jìn)水的排出而利尿；作用于髓袢升支，抑制氯化鈉的重吸收而導(dǎo)致腎髓質(zhì)間質(zhì)的溶質(zhì)減少，間質(zhì)滲透壓下降。加之甘露醇還能促進(jìn)PGI2的釋放，可減少腎素釋放，擴(kuò)張腎血管，增加腎血流量，使腎髓質(zhì)間質(zhì)的Na+和尿素隨血流進(jìn)入血循環(huán)，進(jìn)一步減少腎髓質(zhì)間滲透壓。當(dāng)尿液流經(jīng)集合管時(shí)，水的重吸收明顯減少［2］。

　　1.1.3 增加腎血流量 甘露醇能擴(kuò)張腎血管，提高腎小球?yàn)V過率，增加腎血流量，此作用與甘露醇促進(jìn)PGI2分泌和減少腎素分泌有關(guān)［2］。

　　1.2 對(duì)腦卒中的作用機(jī)制 甘露醇治療急性腦卒中的機(jī)制是通過滲透性脫水作用，減少腦組織含水量，用藥后使血漿滲透壓形成了血-腦脊液間的滲透壓差，水分從腦組織及腦脊液中移向血循環(huán)，由腎臟排出，使細(xì)胞內(nèi)外液量減少，從而達(dá)到減輕腦水腫、降低顱內(nèi)壓的作用。甘露醇還可能具有減少腦脊液分泌、增加其再吸收，最終使腦脊液量減少而降低顱內(nèi)壓的作用［3］。此外，甘露醇還是一種較強(qiáng)的自由基清除劑，能較快地清除自由基連鎖反應(yīng)中毒性強(qiáng)、作用廣泛的中介基團(tuán)羥自由基，減輕遲發(fā)性腦損傷，故近年來已將甘露醇作為神經(jīng)保護(hù)劑用于臨床［4］。

　　還有研究［5，6］表明，甘露醇還有幾種作用比滲透性脫水作用降低顱內(nèi)壓更為有效。甘露醇可通過暫時(shí)的血容量增加作用使腦血流量增加，從而使血液稀釋及血黏度下降，改變了細(xì)胞的變形性，這些作用促進(jìn)了組織水平的氧轉(zhuǎn)運(yùn)，最終使腦動(dòng)脈血管反射性收縮，從而減少了腦血流量而使腦室內(nèi)壓下降。甘露醇還可減少腦脊液的分泌和抑制其再吸收，最終使腦脊液含量減少，顱內(nèi)壓降低。

　　鑒于上述作用，我們認(rèn)為甘露醇可直接或間接抑制醛固酮分泌：（1）直接作用：由于滲透性脫水增加血容量，刺激腎小球致密斑壓力感受器，使腎素分泌減少，從而抑制血管緊張素及醛固酮的分泌；（2）間接作用：由于甘露醇的快速靜點(diǎn)使心房和心室壓力負(fù)荷增加，從而引起心房利鈉肽（ANP）和腦鈉肽（BNP）分泌增多。利鈉肽（NP）的主要作用是拮抗腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)（RAAS）的作用［7］。

　　2 對(duì)電解質(zhì)的影響

　　由于甘露醇能抑制醛固酮分泌，而后者又具排鈉保鉀作用，所以其排鈉作用肯定，但其對(duì)鉀離子代謝的影響尚存異議。大多數(shù)文獻(xiàn)報(bào)道，長(zhǎng)期使用或使用不當(dāng)可導(dǎo)致水、電解質(zhì)紊亂，酸堿平衡失調(diào)。其原因李日新［8］分析認(rèn)為：（1）老年人腦血管病，特別是腦出血患者，大多有意識(shí)障礙，在送治過程中可能長(zhǎng)時(shí)間未獲得任何液體；（2）由于顱內(nèi)壓增高而引起頻繁嘔吐，可導(dǎo)致大量失水；（3）降低顱內(nèi)壓而常用強(qiáng)烈的高滲性脫水劑、利尿劑，使其體內(nèi)水分排出體外的同時(shí)也喪失大量電解質(zhì)。故老年人長(zhǎng)期大量使用甘露醇必然導(dǎo)致水、電解質(zhì)紊亂。

　　3 對(duì)腎功能的影響

　　甘露醇具有預(yù)防急性腎功能衰竭的作用。急性腎功能衰竭早期，及時(shí)應(yīng)用甘露醇，通過其脫水、利尿及增加腎血流量作用可迅速消除水腫和排出有毒物質(zhì)，從而防止腎小管萎縮、壞死及改善腎臟缺血等［2］。Dziedzic T等［9］應(yīng)用甘露醇治療51例腦出血患者，無一例產(chǎn)生腎功能衰竭，其結(jié)果表明，除原有腎衰竭或糖尿病的患者外，在控制滲透壓的前提下應(yīng)用甘露醇是安全的。陳中和等［10］報(bào)道甘露醇日用量100g的90例腦血管病例中無一例發(fā)生腎功能衰竭，而每日150～300g的130例中有12例在3～9天后發(fā)生急性腎功能衰竭。杜建新等［11］報(bào)道，開顱手術(shù)后應(yīng)用甘露醇治療約3000例，發(fā)生急性腎功能衰竭者僅為0.45%。

　　眾多文獻(xiàn)報(bào)道，甘露醇致腎功能損害的機(jī)制可能為：（1）高滲透壓對(duì)腎小管的損害。甘露醇進(jìn)入人體后經(jīng)腎小球?yàn)V過，使近球小管管腔內(nèi)滲透濃度升高，致腎小管細(xì)胞內(nèi)水分外溢，細(xì)胞內(nèi)因脫水、生化代謝障礙而變性以致壞死，細(xì)胞內(nèi)蛋白質(zhì)及有機(jī)成分分解，被動(dòng)吸收周圍水分，引起腎小管細(xì)胞腫脹，甚至變性壞死，腎小管梗阻，導(dǎo)致腎功能損害甚至衰竭。（2）生理性小管-小球反饋機(jī)制：遠(yuǎn)端腎小管（致密斑）是根據(jù)抵達(dá)該部位小管液的流量和成分的變化而對(duì)腎小球?yàn)V過率起反饋?zhàn)饔玫摹Ｐ」芤褐信懦龅目側(cè)苜|(zhì)（電解質(zhì)和非電解質(zhì)）或小管液濃度增加，均可能成為該反饋道的傳入信號(hào)。甘露醇可損害水和溶質(zhì)的重吸收（以髓袢為主，近端小管次之），結(jié)果排入遠(yuǎn)端腎小管的水、鈉、鉀的量增加，從而刺激遠(yuǎn)端腎小管的感受器，導(dǎo)致腎小球?yàn)V過率的下降而發(fā)生急性腎衰竭。（3）也有學(xué)者認(rèn)為甘露醇在腎小管內(nèi)的高滲透壓可使腎血管收縮，腎血流量下降，繼發(fā)腎小球?yàn)V過率下降，最終導(dǎo)致急性腎衰竭。從上述原因分析，甘露醇所致腎衰竭主要環(huán)節(jié)在于腎小球局部高滲，故應(yīng)在使用時(shí)注意血漿滲透壓。黃如訓(xùn)等［12］認(rèn)為20%甘露醇一次性給予125ml可使血漿滲透壓提高32.5mOsm/L，給藥250ml可提高血漿滲透壓65mOsm/L。當(dāng)血漿滲透壓超過330mOsm/L時(shí)就可因高滲血癥而損傷神經(jīng)組織和腎功能，而超過375mOsm/L時(shí)細(xì)胞代謝中斷，出現(xiàn)酸中毒甚至引起死亡。

　　4 對(duì)血壓的影響

　　腦卒中后血壓增高的病例約半數(shù)有高血壓病史。非高血壓病患者腦卒中后出現(xiàn)血壓升高，部分是由于顱內(nèi)壓增高引起的代償性血壓增高，即Cushing反應(yīng)；部分是由于各種刺激所導(dǎo)致的短暫性反應(yīng)性增高，如焦慮、緊張、“白大衣效應(yīng)”、缺氧、持續(xù)性疼痛、睡眠障礙、使用激素或非固醇類抗炎藥物等［12］。當(dāng)應(yīng)用甘露醇使顱內(nèi)壓下降時(shí)血壓也會(huì)隨之下降，因此通常不使用降壓藥物［13］。而除此之外,甘露醇尚有抑制腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)的作用,此作用在理論上具有持續(xù)穩(wěn)定的降血壓作用。因此其是否會(huì)降低血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑的降血壓作用還需進(jìn)一步研究商榷。

　　5 對(duì)心臟的影響

　　甘露醇對(duì)心臟的影響是雙重的。甘露醇快速靜點(diǎn)可增加心臟前負(fù)荷，誘發(fā)心衰；同時(shí)，心室容量和壓力負(fù)荷增加時(shí)心室肌合成和分泌BNP增加，有利于心衰的治療［7］。

　　6 臨床應(yīng)用

　　由于各家學(xué)者對(duì)甘露醇使用的見解不同，所以在其具體應(yīng)用時(shí)也存在分歧。黃如訓(xùn)認(rèn)為［12］甘露醇的最低有效劑量為每次0.3～0.5g/kg，而最佳有效劑量為每次1.0g/kg，臨床常用劑量應(yīng)為每次0.5～1g/kg，以20%的溶液靜脈注射或快速靜脈滴注（30min內(nèi)滴完），每4～8h重復(fù)用1次。而王擁軍等［14］認(rèn)為甘露醇（0.25～0.5g/kg靜點(diǎn)）輸液時(shí)間大于20min可快速降低顱內(nèi)壓，每隔6h應(yīng)用1次，通常每天最大值為2g/kg。McGraw［15］認(rèn)為甘露醇的大劑量與小劑量使用中降低顱內(nèi)壓的效果基本相同。朱子洪［16］不主張大量使用甘露醇，以24h不超過150g為宜。我們認(rèn)為每次1.0g/kg，24h 200g，這樣應(yīng)用甘露醇可導(dǎo)致血鈉的輕度降低，因而可以使血漿滲透壓居于安全范圍內(nèi)，為其安全有效劑量。由于甘露醇的作用時(shí)間可延續(xù)6～8h，故為了維持其有效的藥理作用，穩(wěn)定其對(duì)腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)的抑制作用，除非作為自由基清除劑，不應(yīng)提倡重復(fù)應(yīng)用間隔時(shí)間過長(zhǎng)或逐漸減次停藥。因?yàn)橛盟庨g隔時(shí)間過長(zhǎng)會(huì)使甘露醇對(duì)腎素的影響失去連續(xù)性，從而使腎血流量減少，抗利尿激素分泌增加，引起臨床上所謂的“反跳作用”。另外，甘露醇作用的不連續(xù)或者用藥期間入液量不足可能是導(dǎo)致急性腎衰竭的主要原因。（參考文獻(xiàn)：甘露醇在腦卒中治療中的新觀念，于廷海，中華現(xiàn)代內(nèi)科學(xué)雜志2006年第3卷第8期）

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