頸動脈超聲在臨床疾病中的應(yīng)用價值探討

　　隨著人們物質(zhì)生活水平的提高，運動水平的下降，冠心病、糖尿病、高血壓病、腦梗死等疾病的發(fā)病率越來越高。有文獻報道：頸動脈內(nèi)膜至中膜(IMT)增厚是頸動脈早期粥樣硬化的標(biāo)志，與心腦疾病的發(fā)生有著密切的關(guān)系。隨著彩色超聲儀性能的不斷提高，已能用超聲檢查的方式來檢測頸動脈的IMT，血管壁的斑塊，管腔有否狹窄及血流動力學(xué)等情況，直觀地了解動脈粥樣硬化的進展情況，從而對上述疾病的發(fā)展、治療和預(yù)防都能起到極大的指導(dǎo)作用。

　　1 資料與方法

　　1.1 一般資料

　　對我院2008年1月—2009年12月檢查的1213例頸動脈患者進行回顧性分析，其中冠心病256例,年齡平均(70±4)歲;糖尿病419例,年齡平均(61±7)歲;高血壓病95例,年齡平均(62±5)歲;腦梗死443例,年齡平均(73±4)歲;所有患者年齡平均為(69±5)歲，男516例，女697例。

　　1.2 儀器

　　應(yīng)用GE730pro彩色超聲儀的高頻線陣探頭，頻率5~11MHz。

　　1.3 方法

　　1.3.1 超聲檢查方法

　　受檢者取仰臥位，雙肩部墊高，頭后仰，充分暴露檢查一側(cè)的頸部。首先以二維實時橫向顯示頸動脈，探頭從頸根部探測近心端，沿血管走行方向向頭側(cè)移動，跨過頸動脈竇部，直至頸內(nèi)及頸外動脈，測量血管的內(nèi)徑，包括：前后徑及左右徑。再沿血管走行方向做縱向掃查，觀察血管內(nèi)膜，測量內(nèi)中膜厚度(即IMT厚度)，觀察血管壁是否光滑、管壁有無斑塊形成，斑塊的部位、形態(tài)、大小(主要測量斑塊的長度和厚度)，血管有無狹窄或閉塞等情況。然后,觀察彩色血流的方向、充盈情況，有無充盈缺損，測量頸總動脈、頸內(nèi)動脈、頸外動脈的PSV(收縮期峰值血流速度)、ED(舒張期末血流速度)、RI(阻力指數(shù))。

　　1.3.2 判斷標(biāo)準(zhǔn)

　　正常頸動脈內(nèi)膜纖細(xì)光滑，管壁呈典型的“雙線征”，內(nèi)中膜厚度(IMT)<1.0mm;頸動脈分叉處內(nèi)中膜厚度(IMT)<1.2mm。當(dāng)頸動脈內(nèi)中膜厚度(IMT)>1.0mm，頸動脈分叉處內(nèi)中膜厚度(IMT)>1.2mm，內(nèi)膜回聲斷續(xù)，不規(guī)則，為內(nèi)膜增厚。當(dāng)內(nèi)中膜厚度(IMT)>1.2mm，頸動脈分叉處內(nèi)中膜厚度(IMT)>1.5mm，為動脈粥樣硬化斑塊形成[1]。頸動脈粥樣硬化斑塊分類：(1)軟斑：形態(tài)不規(guī)則，內(nèi)部呈低回聲。(2)硬斑：呈強回聲或伴后方聲影。(3)混合斑：回聲不均勻或兼有低回聲、等回聲、強回聲或伴聲影。

　　1.3.3 頸動脈狹窄程度的超聲評估標(biāo)準(zhǔn)

　　包括：二維圖像、彩色血流顯像所得的血管形態(tài)學(xué)和脈沖多普勒檢測血流動力學(xué)指標(biāo)來評估。(1)形態(tài)學(xué)指標(biāo)：內(nèi)徑狹窄百分比和面積狹窄百分比，是通過二維圖像或彩色血流圖像上進行測量來完成的。對于對稱性(向心性)狹窄，可計算內(nèi)徑狹窄百分比，計算方法為：內(nèi)徑狹窄%=[(D-d)/D]×100%(D：正常管腔直徑; d：狹窄部殘留腔內(nèi)徑);而非對稱性(偏心性)狹窄者則應(yīng)計算面積狹窄百分比， 計算方法為：面積狹窄%=[(A-a)/A]×100%(A： 正常管腔面積;a：狹窄部殘留腔面積)。當(dāng)管腔內(nèi)斑塊或血栓回聲很低，用二維圖像難以確定狹窄部管腔的內(nèi)緣時，CDFI可幫助狹窄部殘留管腔的顯示。(2)血流動力學(xué)判斷頸動脈狹窄程度的指標(biāo)是根據(jù)2003年美國放射學(xué)會超聲專業(yè)制定標(biāo)準(zhǔn)：a.內(nèi)徑狹窄<50%者：PSV<125cm/s，EDV<40cm/s，ICA psv/CCApsv <2;b. 內(nèi)徑狹窄50%~69%者：PSV：125～230cm/s，EDV：40~100cm/s，ICApsv /CCApsv ：2.0~4.0;c. 內(nèi)徑狹窄>70%～接近完全阻塞者：PSV>230cm/s，EDV>100cm/s，ICApsv /CCApsv>4.0(其中：1.PSV為狹窄處的收縮期峰值流速;2. EDV為狹窄處的舒張期末流速;ICApsv /CCApsv 為頸內(nèi)動脈與頸總動脈的收縮期峰值流速比值)。

　　1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

　　超聲檢查各個疾病的頸動脈粥樣斑塊發(fā)生率用百分比方法統(tǒng)計，所有統(tǒng)計分析均以P<0.05為差異有高度顯著性。

　　2 結(jié)果

　　2.1 各疾病動脈粥樣硬化的發(fā)生

　　超聲檢查的頸動脈粥樣硬化斑在冠心病患者、糖尿病患者、高血壓患者、腦梗死等各疾病中的發(fā)生比例見表1。表1 各疾病動脈粥樣硬化的發(fā)生比例表1中顯示：冠心病、糖尿病、高血壓、腦梗死的頸動脈內(nèi)粥樣斑塊形成的概率都很高，總發(fā)生率為93.65%，各個疾病的發(fā)生率分別為冠心病 91.79%，糖尿病93.80%，高血壓病86.32%，腦梗死96.16%。

　　2.2 各疾病動脈粥樣硬化的斑塊類型

　　高血壓患者、冠心病患者、糖尿病患者、腦梗死患者頸動脈的斑塊類型統(tǒng)計見表2。表2 各疾病動脈粥樣硬化的斑塊類型

　　2.3 各種疾病中各型斑塊的比例

　　表2中顯示：高血壓、糖尿病、冠心病、腦梗死的頸動脈內(nèi)粥樣斑塊基本是各種斑塊都有，按照百分比統(tǒng)計各種疾病中各型斑塊的比例見表3。表3 各種疾病中各型斑塊的比例 從表3可以看出腦梗死一組患者的混合型斑塊的比例較其他疾病為高。

　　2.4 彩色血流方面

　　有動脈粥樣硬化斑塊的頸動脈內(nèi)都有血流充盈缺損，而隨斑塊的大小、范圍不同而不同，斑塊越多，范圍越廣，充盈缺損越大，管腔也隨之狹窄，當(dāng)斑塊幾乎充滿動脈管腔時，彩色血流顯示出斷續(xù)的細(xì)線樣或星點樣血流，當(dāng)管腔全部閉塞時，動脈管腔內(nèi)則沒有彩色血流顯示，同時測量不出頸動脈的PSV、ED和RI值。在腦梗死患者一組病人中，有75例有一側(cè)或雙側(cè)頸總動脈或頸內(nèi)動脈的血管有不同程度狹窄，有24例患者有頸內(nèi)動脈的閉塞。有頸動脈狹窄的患者中，用直徑狹窄百分比和面積狹窄百分比測量狹窄率，發(fā)現(xiàn)狹窄率<50%者，PSV、ED和RI值大多數(shù)沒有太大變化，血流增速不明顯，而當(dāng)狹窄率在50%~85%時，有73%的患者的PSV測值偏快，大于120cm/s，但是，也有部分病例的頸外動脈沒有發(fā)現(xiàn)斑塊和內(nèi)徑狹窄的情況下，PSV高于正常流速，占5.1%。

　　3 討論

　　動脈硬化是全身性的病變，主要累及彈力型動脈、大小動脈內(nèi)膜。病變特征是血中脂質(zhì)在動脈內(nèi)膜中沉積，引起內(nèi)膜灶性纖維性增厚及其深部成分的壞死、崩解，形成粥樣物，并使動脈壁變硬。粥樣斑塊突入血管腔可使管腔變窄，造成其所支配區(qū)域血供不足。本組研究中可見，冠心病、糖尿病、高血壓、腦梗死的頸動脈內(nèi)粥樣斑塊的檢出率都相當(dāng)高，高達(dá)80%~90%，這與上述疾病的發(fā)生和發(fā)展都有極大的關(guān)系。頸動脈血管硬化與冠心病[2]關(guān)系密切，并可作為預(yù)測冠心病的獨立因素。本組檢查患者均做過冠脈造影檢查,確診為冠心病,頸動脈超聲在這些人群中診斷頸動脈粥樣硬化斑塊者為393例,占93.80%,比例很高,說明頸動脈的粥樣硬化情況與冠狀動脈硬化間有密切聯(lián)系,頸動脈管壁的情況可以客觀反映冠狀動脈的血管情況[3]。糖尿病患者由于長期高血糖，引起血小板功能紊亂，巨噬細(xì)胞釋放多種酶促進血管內(nèi)皮細(xì)胞增生，引起內(nèi)膜損傷，加速動脈硬化的形成[4]。2型糖尿病存在胰島素抵抗和高胰島素血癥，可直接促進動脈中層的平滑細(xì)胞增生，促進動脈硬化的發(fā)生。糖尿病患者存在脂質(zhì)代謝異常[5]，血漿中膽固醇增加，載脂蛋白可通過與纖維蛋白結(jié)合而抑制纖溶，因此它可延緩血栓溶解，間接促進斑塊發(fā)展。高血壓病與血管硬化關(guān)系密切,高血壓患者隨著血壓的增高，使大動脈的順應(yīng)性減低，血管內(nèi)結(jié)構(gòu)逐漸發(fā)生改變，血管平滑肌細(xì)胞肥大、增生，結(jié)締組織增生，致使血管壁增厚，血管管徑比例增大，阻力增大，順應(yīng)性減低，這些血管變化，在頸動脈表現(xiàn)尤其明顯。頸動脈IMT增厚及頸動脈粥樣硬化斑塊形成與腦梗死的發(fā)生關(guān)系密切。斑塊的性質(zhì)及穩(wěn)定性也與腦梗死的發(fā)生相關(guān)，穩(wěn)定性斑塊以鈣質(zhì)為主要成分，多為硬斑;不穩(wěn)定性斑塊多為軟斑和混合型斑塊為主，由脂質(zhì)、纖維蛋白原和血小板凝集形成的血栓成分為主，易形成潰瘍、表面血栓形成、斑塊出血或栓子脫落造成血管狹窄、閉塞或形成栓塞。頸動脈作為腦動脈的上游血管，其硬化程度與腦血流供應(yīng)直接相關(guān)[6]。本組病例中，腦梗死患者的軟斑和混合斑占比例較高，他們質(zhì)地松散，極不穩(wěn)定，內(nèi)部非常容易出血而形成潰瘍或血栓，血栓脫落造成栓塞，導(dǎo)致心腦血管病的發(fā)生。本研究中腦梗死一組中有24例頸內(nèi)動脈完全閉塞，彩色血流及血流動力學(xué)指標(biāo)均無法測及，不穩(wěn)定頸動脈粥樣硬化斑塊是引起腦梗死的重要因素，近來的研究提示缺血性腦中風(fēng)最常見的病因不在顱內(nèi)而在顱外段頸動脈[7]，因此對斑塊性質(zhì)的判斷尤為重要，甚至可以用來預(yù)測患者的預(yù)后。綜上所述，冠心病、糖尿病、高血壓、腦梗死患者血管的動脈粥樣硬化發(fā)生率都很高，而通過頸動脈超聲檢查，這些患者的頸動脈內(nèi)粥樣斑塊的檢出率也很高，二者非常一致，說明頸動脈的超聲檢查術(shù)是輔助診斷上述各項疾病的一個非常有效、有用的工具。超聲波具有許多的優(yōu)越性，因為高頻探頭的應(yīng)用，對頸動脈內(nèi)至中膜的細(xì)微結(jié)構(gòu)可以觀察得非常仔細(xì)入微，對血管內(nèi)斑塊的顯示也是非常直觀、清晰，還可以根據(jù)斑塊的形態(tài)特征判別斑塊的性質(zhì)，從而提示患者的預(yù)后，這是動脈造影所不具備的特點。但是，有的部位的斑塊，如側(cè)壁的斑塊常規(guī)檢查因聲束角度關(guān)系，有時不易發(fā)現(xiàn)，這就需要操作者對頸動脈進行橫切面及多方位的動態(tài)觀察[8]，減少漏診，故對操作者的熟練程度有一定的要求。另外，在有些血管內(nèi)因硬斑的存在，其后方往往有寬大的聲影，遮蔽了動脈管腔內(nèi)的超聲顯像及彩色血流的顯示，容易引起誤診和漏診。頸動脈檢查時，個體差異性也較大，因患者頸部生長長短、深度不一，或者頸動脈分叉處高低的不同，頸動脈在超聲圖像上顯示的清晰度都有所不同，有些人頸部粗、短，深，或頸動脈分叉位置高，則二維圖像和彩色血流的顯示都較模糊，有時調(diào)節(jié)儀器可改善，有時無法改善圖像質(zhì)量時，對頸動脈的診斷存在一定的誤差，并且頸內(nèi)動脈和頸外動脈的顯示長度有限，對遠(yuǎn)端的血管情況無法評估。血流動力學(xué)方面：收縮期峰值流速的提高，部分反映了管腔狹窄的程度，但是，流速的測量可因操作者血管及多普勒取樣容積角度的關(guān)系發(fā)生很大的變化，有時會出現(xiàn)沒有斑塊或狹窄的血管流速增快很多，而無法解釋，所以筆者認(rèn)為，這些指標(biāo)可以作為輔助診斷的一部分�？傊�，盡管頸動脈超聲存在一定的局限性，它目前仍然是一種無創(chuàng)、直觀、便捷的診斷方法，且價格低廉，可重復(fù)性好，可反復(fù)操作，對病人無傷害，是評估頸動脈是否有粥樣斑塊形成的好方法，對冠心病、糖尿病、高血壓、腦梗死等慢性病患者，都帶來輔助診斷的福音。對超聲診斷結(jié)果模糊且有疑問的患者，再進一步做血管造影檢查，將可以明確診斷。（參考文獻：頸動脈超聲在臨床疾病中的應(yīng)用價值探討，孫曉嵐，中華現(xiàn)代影像學(xué)雜志2011年第8卷第3期）

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