聯合頸部血管彩超、MRA評價前循環動脈粥樣硬化性腦梗死的臨床意義

　　動脈粥樣硬化是缺血性腦血管病的重要危險因素之一，以往的檢查主要依賴數字減影血管造影（DSA），DSA由于有創且價格昂貴，故而應用受限，人們一直尋求其替代檢查。本文通過聯合頸部血管彩超、MRA，評價其診斷前循環動脈粥樣硬化性腦梗死的臨床意義（因椎動脈發育異常較多，故后循環不作為觀察指標）。

　　1 資料與方法

　　1.1 病例選擇

　　選擇2006年10月至2007年10月中國醫大盛京醫院神經內科住院患者，符合1996年第四屆全國腦血管病會議的診斷標準，并經頭顱CT和MRI所證實的急性前循環腦梗死的病例，排除房顫、真性紅細胞增多癥、發病前有外傷史、有明顯腦梗死遺傳家族史、年齡＜40歲、不能配合超聲檢查、超聲波無法穿透顳窗者。

　　1.2 病例分組

　　分為兩組：腦梗死組（A組）55例，男39例，女16例，年齡41～79歲，平均（63.2±7.9）歲；對照組（B組）為我院神經內科同期非心腦血管病住院患者，共24例，男15例，女9例，年齡45～76歲，平均（62.2±9.3）歲。

　　1.3 頸部血管彩超檢查

　　應用GE公司生產的ViVid彩色超聲診斷儀，探查：⑴內中膜厚度（IMT）：是頸動脈粥樣硬化的早期指征，正常＜1.0 mm，頸總動脈分叉處內中膜厚度（BMT）正常＜1.2 mm。1.0 mm≤內中膜厚度≤1.2 mm為內中膜增厚標準；⑵有無頸動脈粥樣硬化斑塊，及斑塊部位、斑塊回聲強度（強回聲、等回聲、低回聲和混合回聲）。內中膜厚度＞1.2 mm為斑塊，分為四種［1］：Ⅰ低回聲脂質型軟斑塊；Ⅱ等回聲纖維型斑塊；Ⅲ強回聲或伴聲影的鈣化型硬斑塊；Ⅳ回聲強弱不均的潰瘍型混合斑塊；⑶測量管腔狹窄程度：公式：狹窄程度（%）=1-殘余管腔/實際管腔×100%。狹窄程度＜50%者為輕度狹窄（無血流動力學意義），50%～70%者為中度狹窄，70%以上者為重度狹窄，95%以上者為近乎閉塞。

　　1.4 頭部MRA

　　應用Philips公司生產的Achieva 3.0T磁共振成像儀。MRA對腦血管狹窄程度判斷標準：⑴輕度：節段性管腔狹窄，但狹窄部信號大致正常；⑵中度：節段性管腔明顯狹窄，狹窄部信號減低，但鄰近遠段信號正常；⑶重度：狹窄部信號消失，但未見遠段側支循環的建立；⑷閉塞：狹窄部信號消失伴遠段側支循環建立。

　　1.5 統計學處理

　　對所有實驗數據采用t檢驗進行統計學處理。

　　2 結果

　　2.1 頸部血管彩超檢測結果分析

　　腦梗死組（A組）頸動脈粥樣硬化斑塊發生率、IMT增厚發生率、軟斑發生率，與對照組（B組）間差異均有統計學意義（見表1）。表1 A組與B組間頸動脈粥樣硬化斑塊、IMT增厚、軟斑發生率比較（略）

　　2.2 斑塊分布情況

　　頸動脈粥樣硬化斑塊好發于頸總動脈近分叉處，其次為頸內動脈起始段，且易發生在雙側頸動脈及腦部病灶同側的頸動脈（見表2）。表2 頸動脈粥樣硬化斑塊各部位發生情況（略）

　　2.3 腦梗死組頸部血管彩超與MRA比較

　　腦梗死組55例患者均行頸動脈超聲與MRA檢查(以前循環為觀察指標)。頸部血管彩超顯示：輕度狹窄者11例；中度狹窄者17例；重度狹窄者12例。與頸部血管彩超相比，MRA對輕度狹窄診斷的吻合率為54.5%，對中度狹窄診斷的吻合率為82.4%，對重度狹窄診斷的吻合率為91.7%。同時，MRA可評估顱內大動脈血管狹窄程度（見表3）。表3 頸部血管彩超與MRA比較（略）

　　3 討論

　　據國外文獻報道，缺血性卒中30%是由頸動脈疾病引起的，尤其是頸動脈粥樣硬化導致的頸動脈狹窄占有重要地位。美國60歲以上腦卒中患者，頸動脈粥樣硬化的發生率為70%；無癥狀的頸動脈粥樣硬化、狹窄程度為70%～90%之間的患者3年卒中危險性為5.7%。我國初步觀察結果表明，腦卒中患者頸動脈粥樣硬化斑塊發生率為63%，明顯高于同年齡對照（37%）。本研究中腦梗死組頸動脈粥樣硬化斑塊發生率為72.7%，對照組為20.9%。同時，我國頸動脈粥樣硬化致血管狹窄＞50%的發生率為24%，低于顱內動脈狹窄發生率（39%），這種動脈狹窄分布與歐美白人明顯不同。因此，同時檢測顱外（頸動脈）和顱內動脈狹窄是必要的。

　　IMT是指頸動脈彩超檢查中深部血管壁的“雙線樣”回聲，兩條回聲線間的距離為內-中膜厚度。通常認為IMT增厚是動脈粥樣硬化斑塊形成的早期表現。本研究顯示腦梗死組IMT增厚發生率為89.1%，對照組為29.2%，提示頸動脈IMT增厚與斑塊形成、缺血性卒中發生相關。IMT檢測可診斷早期動脈粥樣硬化，有助于腦卒中預防。

　　動脈粥樣硬化引起缺血性卒中的機制有多種：（1）動脈粥樣硬化斑塊不斷增大，直接阻塞血管；（2）斑塊破裂［2］，脫落的斑塊栓塞遠端血管；（3）破裂或未破裂斑塊表面粗糙，血小板和凝血因子被激活而形成血栓；（4）狹窄動脈遠端低灌注，導致分水嶺梗死。動脈粥樣硬化性腦梗死大體可分為兩種類型，即發生于顱內單只血管供血區的區域性梗死和發生于主要血管供血區遠端的分水嶺梗死。區域性梗死一般由粥樣斑塊脫落或血栓形成引起；而分水嶺梗死一般認為是動脈狹窄基礎上低灌注引起。因此，檢測頸動脈粥樣硬化斑塊與顱內外動脈狹窄非常重要。本研究中頸動脈粥樣硬化斑塊好發于頸總動脈近分叉處，且易發生在雙側頸動脈及腦部病灶同側的頸動脈（92.5%），均支持上述觀點。

　　動脈粥樣硬化的常用診斷方法主要有介入性和非介入性兩種，前者主要為CT血管造影（CTA）和數字減影血管造影（DSA），后者包括超聲波、磁共振血管造影（MRA）。（1）DSA作為判斷血管狹窄的金標準，可準確計算血管狹窄程度，但是對于斑塊性質的判斷無能為力。另外，DSA由于有創、價格昂貴，僅用于頸動脈外科手術前檢查；（2）MRA是利用磁共振成像技術中由于流動血液與周圍靜止組織的MR信號差異而建立圖像對比度，不需要引入任何造影劑的非侵入性磁共振造影技術。MRA對嚴重頸動脈狹窄評估準確率達98%～100%，輕度狹窄準確率為60%～80%。MRA的優點是不需要動脈穿刺，不受X線照射，可同時觀察兩側頸動脈和顱內動脈，MRI和MRA結合可同時檢出腦實質梗死灶，是選擇治療方案的重要依據；（3）血管彩超檢查因其無創、簡便易行和可重復性等優點，成為頸動脈斑塊診斷的首選影像學檢查方法。除可測定血管狹窄程度外，還可測定內-中膜厚度（IMT）、斑塊的回聲強度、斑塊表面結構和潰瘍及斑塊運動特征［3］，即可提供斑塊性質和穩定性的判斷依據。Lee等認為超聲檢查區分斑塊組織特征的準確率達88.2%。然而，超聲波檢查的準確性受操作者水平的影響，不同的操作者之間有誤差存在［4］。因此在進行頸動脈內膜剝脫術和頸動脈成形術之前還要使用DSA計算準確的狹窄率。

　　4 結論

　　綜上所述，對于腦梗死患者行頸動脈超聲與MRA檢查是非常必要的。頸部血管彩超既可測定血管狹窄，還可測定內中膜厚度（IMT）、斑塊回聲強度；MRA可同時觀察兩側頸部和顱內動脈血管狹窄，MRA與MRI結合可同時檢出腦實質梗死灶。聯合頸部血管彩超和MRA檢測顱內外大動脈粥樣硬化程度，對前循環動脈粥樣硬化性腦梗死的診斷及防治缺血性腦卒中的發生均具有重要意義，應作為臨床常規檢查。（參考文獻：聯合頸部血管彩超、MRA評價前循環動脈粥樣硬化性腦梗死的臨床意義，尚文鵬， 中國民康醫學2008年第20卷第9期 ）

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