關節置換術后機械療法與藥物療法預防深靜脈血栓的效果比較

　　深靜脈血栓形成(DVT)是臨床常見的血管疾病，好發于下肢。血液高凝、血流滯緩和管壁損傷是導致深靜脈血栓形成的三大因素[1]。下肢深靜脈血栓形成是關節置換術后較常見的并發癥之一[2]。據國內最新研究報道，關節置換術后DVT的發生率可高達47%[3]。若治療不及時或不恰當，常可出現水腫、靜脈曲張、皮炎、色素沉著、郁滯性潰瘍、嚴重者甚至發生肺栓塞而導致死亡的嚴重并發癥[4]。因此，采取措施預防DVT形成，對減少關節置換術后并發癥的發生、提高患者的生存質量有積極意義。機械療法是利用器械、徒手或患者自身力量通過某些運動方式(主動或被動運動等)使患者獲得全身或局部運動功能、感覺功能恢復的訓練方法。本研究通過與傳統的藥物治療比較，探討機械療法對于關節置換術后預防下肢DVT形成的效果，現報告如下。

　　1資料與方法

　　1.1一般資料本次研究共納入2005年4月—2007年4月在本院骨科接受下肢關節置換術患者92例，男56例，女36例;年齡21～92歲，平均58.7歲;股骨頭壞死39例，股骨頸骨折53例。

　　1.2方法

　　1.2.1研究對象納入標準：術前經彩色多普勒超聲證實雙下肢無深靜脈血栓形成。排除標準：下肢血管疾病患者;不能使用肝素的患者;肥胖、心功能不全的患者。

　　1.2.2分組方法將納入的關節置換患者92例(包括髖關節置換與股骨頭置換)，采取拋硬幣法隨機分為兩組。組Ⅰ50例，組Ⅱ42例，一般資料見表1。從表1可以看出，性別構成方面，兩組比較χ2=0.035，P>0.05;病種構成方面，兩組比較χ2=1.832，P>0.05;年齡方面t=0.002，P>0.05。兩組一般資料差異無統計學意義，資料基線具有可比性。表1兩組患者一般資料

　　1.2.3干預措施

　　1.2.3.1組Ⅰ術前、術中、術后均未預防性應用抗凝藥，而在術后進行機械療法。即：(1)早期主動功能鍛煉：即患肢踝關節屈曲，旋轉活動及股四頭肌舒縮等活動;(2)患肢間斷氣囊壓迫(intermittent pneumatic compression,　IPC)是通過充氣的長筒靴間隙性充氣，使小腿由遠向近按序受壓。作用機制：阻止深靜脈擴張，保護靜脈內膜不致受損，并有防止足、股部靜脈血流遲緩，促進血液回流，增加靜脈血液流速，降低深靜脈的發生率。以上兩種方法聯合應用。

　　1.2.3.2組Ⅱ術前、術中、術后均預防性應用抗凝藥(低分子肝素鈉)并進行一般的功能鍛煉(主動活動踝關節、膝關節、使用關節被動活動器鍛煉)。

　　1.2.4觀察指標兩組均于術后15天行雙下肢彩色超聲多普勒檢查，觀察腓靜脈、脛前靜脈、頸后靜脈、腘靜脈、股深靜脈、股淺靜脈、股靜脈、髂外靜脈血栓形成情況，結果采用卡方檢驗，分析統計學意義。

　　2結果

　　機械療法與藥物療法預防深靜脈血栓的效果比較，見表2。機械療法組50例中，出現下肢深靜脈血栓者10例，發生率20%(10/50)。藥物療法組42例，發生深靜脈血栓者24例，發生率為67.1%(24/42)。應用卡方檢驗χ2=13.5，P<0.05。說明預防深靜脈血栓的效果，機械療法組優于藥物療法組。表2機械療法與藥物療法預防深靜脈血栓的效果比較

　　3討論

　　國內人工關節置換術后下肢靜脈血栓的總發生率為47%。高齡、肥胖、心功能不全、長期制動等都是DVT 的危險因素[5]。高齡患者由于術前活動減少、長期臥床、術后制動且合并心肺功能減退導致靜脈血流緩慢，容易發生DVT[6]。只有術后對高危人群仔細觀察，才能及時發現病情變化。DVT發生可以導致肺梗死，威脅患者生命，或造成血栓后綜合征長期影響生活質量[7]。血栓脫落可以逆流到肺、心、腦而發生該器官栓塞，下肢深靜脈血栓是導致肺栓塞的重要原因。因為靜脈血栓的附壁性在1～2周內最不穩定，極易脫落，所以在血栓形成1～2周及溶栓治療過程中應臥床休息，采取床頭床尾抬高的體位，這樣可以控制血液流速，防止脫落栓子上行。加強對高危患者的術前評估，通過術前指導來增強患者對手術的認識和信心，取得患者配合，積極主動進行康復鍛煉，對降低下肢深靜脈血栓的發生率有重要意義。目前，學術界公認深靜脈血栓的病因為血管內膜損傷、血流速度緩慢及血液凝固性增加。全髖關節置換術并發深靜脈血栓的時間常在術后1～15 天，腿部肌肉尤其是比目魚肌和腓腸肌存在許多靜脈竇，這些靜脈內的血液幾乎只有依靠肌肉泵的作用才能向心回流，仰臥時這種情況更為突出，因此易發生深靜脈血栓。對骨折和手術后的患者早期采取足踝關節主動、被動運動鍛煉，配合下肢功能鍛煉器，進行患肢被動功能鍛煉。術后定時更換體位，早期進行患肢肌肉收縮，有利于靜脈回流。方法包括主動肌肉關節活動、被動肌肉按摩和關節伸屈。應因人而異制定活動計劃，指導并督促實施。臨床預防人工關節置換術后深靜脈血栓形成的措施主要分為藥物療法(阿司匹林、低分子右旋糖酐、華法令、肝素等)和機械療法(早期活動、患肢間斷氣囊壓迫)。由于使用低分子肝素鈉等抗凝藥物在達到治療目的的同時，本身也會造成相應的并發癥，如出血、血腫等，并且有1.5%～5.0%大出血的危險性，其利弊尚有爭議[8]。有報道指出，在規范化的預防性抗凝治療下，仍有1/3的患者發生深靜脈血栓形成[9]。因此，機械性預防措施逐漸受到人們青睞并成為研究與應用的熱點。機械療法的治療方案，既考慮老年患者多系統功能退化及合并內科疾患，又顧及患者術后疼痛、虛弱等實際情況，除足、踝部運動外，增加深呼吸及股四頭肌等長收縮鍛煉，循序漸進，逐漸增大鍛煉力度，強調主動鍛煉，每日堅持，更有效地增加下肢靜脈血流速度，促進靜脈向心回流，從而達到預防深靜脈血栓形成的作用。與藥物療法比較，機械療法相對簡單，容易推廣，危險性小，相對安全，也容易為病人接受。對每個不同的個體，應該權衡利弊，結合不同方法的優點，制定出最適合病人的方法。術后采取有效的治療和護理措施是預防深靜脈血栓形成，保證病人順利康復，獲得滿意療效的關鍵。（參考文獻：關節置換術后機械療法與藥物療法預防深靜脈血栓的效果比較，李琦，中華現代護理學雜志2012年第9卷第12期 ）

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