動脈粥樣硬化及冠心病的幾個促進因素

　　動脈粥樣硬化（atherosclerosis，AS）及冠心病（coronary heart disease，CHD）的危險因素除了傳統(tǒng)的血脂異常、高血壓（essential hypertension，EH）、糖尿病、肥胖及吸煙等因素外，近年來大量的研究還發(fā)現(xiàn)許多因素對其有明顯影響，特別是細胞間粘附分子-1（intercellular adhesion molecule-1，ICAM-1）、小而密低密度脂蛋白（small，dense low-density lipoprotein，sdLDL）、口腔感染及脈壓（pulse pressure，PP）等均與AS及CHD的發(fā)生發(fā)展密切相關，對這些新的危險因素的研究和干預也越來越受到人們的關注。 1 可溶性細胞間粘附分子-1近幾年來的研究證明，炎癥反應在AS和CHD的發(fā)生和發(fā)展中起到了重要的作用 ［1］ ，是CHD的一種重要危險因素。在炎癥反應中，白細胞、血小板的粘附聚集等過程均需依賴于粘附分子來完成。ICAM-1屬于免疫球蛋白超基因家族，廣泛分布于白細胞及內皮細胞表面。其配體為整合素家族的CD11a/CD18、CD11b/CD18，二者結合后可增強白 細胞與白細胞、白細胞與內皮細胞之間的粘附，可溶性I-CAM-1（soluble ICAM-1，sICAM-1）由蛋白酶裂解使細胞外成分脫落而來，在血管內皮表達量最高。近來研究發(fā)現(xiàn)，AS早期病理改變的關鍵環(huán)節(jié)可能是sICAM-1，發(fā)現(xiàn)sICAM-1的基礎水平可以預測將來心肌梗死的發(fā)生 ［2］ ;AMI患者sICAM-1水平與心功能明顯相關，表明sICAM-1水平與心肌梗死嚴重程度有關，可作為病情預后的監(jiān)測指標。內皮細胞受損后，釋放趨化因子，吸引白細胞和血小板向血管壁趨近，通過sICAM-1形成緊密粘附。白細胞粘附到血管壁后，使血液從層流變?yōu)闇u流，進一步促使血小板聚集與釋放;并可導致白細胞激活，釋放氧自由基、PDGF、白細胞介素、TNF-α、TGF-β等細胞因子，導致單核細胞遷移進入血管壁內。另外，王云開等 ［3］ 研究發(fā)現(xiàn)，血漿中sICAM-1水平與TG、LDL-C呈正相關，與HDL-C呈負相關，并認為sICAM-1可能在VLDL、sdLDL致AS中間環(huán)節(jié)中的粘附、還原起了重要作用。

　　2 小而密低密度脂蛋白

　　大量研究證明，血漿中LDL-C增多是AS及CHD發(fā)生發(fā)展的一個重要因素。血漿LDL由大小、密度和脂質含量不一的顆粒組成，其中，小而密的顆粒部分在致AS中起到了主要作用 ［4］ ，sdLDL是LDL中膽固醇成分所占比例較少、而蛋白質（apoB為主）比例較多的一部分。國外研究發(fā)現(xiàn)，CHD患者血漿中主要為sdLDL，而正常人則以大而輕的LDL及中間LDL為主。血漿中sdLDL比例增加，可使CHD和心肌梗死的危險明顯增加。在LDL水平正常的情況下，由于sdLDL增多，仍可發(fā)生AS及CHD。張軍等 ［5］ 研究發(fā)現(xiàn)，與對照組比較，冠狀動脈病變組血漿sdLDL明顯升高;同時發(fā)現(xiàn)，病變程度越重，sdLDL含量越高;并認為sdLDL測定可作為預測CHD危險性的指標之一。sdLDL導致AS及CHD的機制比較復雜，可能與以下因素有關:（1）sdLDL與LDL受體親和力低，在血中滯留時間長，而使它比大而輕的LDL顆粒更易進入動脈壁;（2）sdLDL顆粒小、數(shù)量多，更易進入動脈壁;（3）sdLDL顆粒小，更易被氧化修飾，容易被巨噬細胞吞噬而形成泡沫細胞;（4）sdLDL與動脈壁蛋白多糖結合力強，易粘附于動脈壁上。

　　3 口腔感染

　　近年來大量的研究發(fā)現(xiàn)，局部或全身性炎癥在AS及其并發(fā)癥的發(fā)生和發(fā)展中起到了非常重要的作用，認為AS是一種慢性炎癥性疾病。一些血清流行病學、病理學及分子生物學研究提示，肺炎衣原體、幽門螺桿菌、巨細胞病毒及單純皰疹病毒等感染，可損傷血管內皮，誘導細胞因子產(chǎn)生，促進血小板粘附，刺激血管平滑肌增生，從而誘發(fā)AS及CHD的發(fā)生。近幾年來，有關口腔感染與動脈粥樣硬化性疾病的關系已引起了人們的注意。據(jù)Kolltveit等 ［6］ 報道，口腔感染與動脈粥樣硬化性疾病有關，認為牙周病能使AS及CHD的危險性明顯增加，各種口腔及牙齒治療均可造成不同程度的菌血癥。Chiu ［7］ 用免疫染色法在人頸動脈粥樣斑塊中檢測到了血鏈球菌。趙莉莉等 ［8］ 報道，齦下菌斑中血鏈球菌菌量與CHD獨立相關，可能是CHD的危險因素之一。口腔感染促進AS及CHD的機制尚不十分明確，可能與下列因素有關:血鏈球菌感染損傷血管內皮細胞，誘導炎性細胞因子產(chǎn)生;誘導血小板聚集及粘附;或者直接侵犯粥樣斑塊，造成斑塊的不穩(wěn)定或斑塊潰瘍形成，促進AS的發(fā)展，觸發(fā)急性冠脈綜合征。

　　4 脈壓

　　EH在AS及CHD的發(fā)生及發(fā)展中的重要作用已較明確，血壓水平與CHD的發(fā)生率呈線性相關，降壓治療可顯著降低其發(fā)病率。但近年來的研究發(fā)現(xiàn)，PP水平對AS及CHD的影響遠較收縮壓及舒張壓為著，PP增寬是AS及心腦血管病高危的一個標志，是一個獨立的危險因素PP是收縮壓與舒張壓之差，它主要反映大動脈血管壁的彈性。影響PP的主要因素有:（1）每搏輸出量:每搏輸出量增加，PP增大，反之，則PP減小;（2）心率:心率加快，PP減小，反之，PP增大;（3）大動脈僵硬度:大動脈彈性越好，PP降低，大動脈僵硬度越高，PP增大;（4）外周血管阻力:外 周血管阻力增加，PP減少，反之，PP增大。 吳桂賢等 ［9］ 的流行病學調查發(fā)現(xiàn)，正常血壓人群PP大于60mmHg者僅占10.6%，而高血壓Ⅰ期、Ⅱ期、Ⅲ期患者分別為43.2%、80.5%和98.1%，說明PP隨著血壓的增加而增加，且出血性卒中和缺血性卒中隨著PP的增加而增加。王宏宇等 ［10］ 研究發(fā)現(xiàn)，在PP大于65mmHg的患者中，年齡、EH病史、收縮壓和舒張壓及三支冠狀動脈病變率均顯著增加。國外的大量研究發(fā)現(xiàn)，PP增高與左室肥厚、頸動脈硬化程度及冠狀動脈病變和心血管危險性均密切相關 ［11，12］ ，是冠狀動脈病變嚴重程度及心腦血管病高危的一個最佳預測因子。PP范圍每增加10mmHg，總的心血管意外危險增加13%，心血管病死亡率增加20%。總之，PP增大，引起大動脈血管壁彈性的進行性損傷，僵硬度增大，血管內皮受損，可導致左室肥厚，促進AS的發(fā)展，加重冠狀動脈病變的嚴重程度;若同時有舒張壓降低，可使冠狀動脈灌注減少，從而誘發(fā)心肌缺血性改變。（參考文獻：動脈粥樣硬化及冠心病的幾個促進因素，馬洪勝，中華實用醫(yī)藥雜志2005年第5卷第2期）

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