深靜脈血栓形成的診治指南(第2版)

   導讀：2008年3月，中華醫學會外科學分會血管外科學組發布了第1版深靜脈血栓形成診治指南，對規范我國深靜脈血栓形成的診治起到了積極的推動作用。4年來，深靜脈血栓形成的診斷和治療出現了很多新的理念和技術，為適應學術發展，中華醫學會外科學分會血管外科學組對第1版進行了更新和修訂，以期進一步提高我國深靜脈血栓形成診治水平。

　　深靜脈血栓形成（deep venous thrombosis，DVT）是血液在深靜脈內不正常凝結引起的靜脈回流障礙性疾病，多發生于下肢；血栓脫落可引起肺動脈栓塞（pulmonary embolism，PE），兩者合稱為靜脈血栓栓塞癥（venous thromboembolism，VTE）。DVT常導致PE和血栓后綜合征（post-thrombotic syndrome，PTS），嚴重者顯著影響生活質量甚至導致患者死亡。為提高我國的DVT診治水平，指導各級醫院的DVT診治工作，特制訂本指南。

　　一、病因和危險因素

　　DVT的主要原因是靜脈壁損傷、血流緩慢和血液高凝狀態。危險因素包括原發性因素和繼發性因素（表1）。DVT多見于長期臥床、肢體制動、大手術或創傷后、晚期腫瘤或有明顯家族史的患者。

　　二、臨床表現

　　DVT主要表現為患肢的突然腫脹、疼痛、軟組織張力增高；活動后加重，抬高患肢可減輕，靜脈血栓部位常有壓痛。發病1～2周后，患肢可出現淺靜脈顯露或擴張。血栓位于小腿肌肉靜脈叢時，Homans征和Neuhof征呈陽性（患肢伸直，足突然背屈時，引起小腿深部肌肉疼痛，為Homans征陽性；壓迫小腿后方，引起局部疼痛，為Neuhof征陽性）。

　　嚴重的下肢DVT患者可出現股白腫甚至股青腫。股白腫為全下肢明顯腫脹、劇痛，股三角區、腘窩、小腿后方均有壓痛，皮膚蒼白，伴體溫升高和心率加快。股青腫是下肢DVT最嚴重的情況，由于髂股靜脈及其側支全部被血栓堵塞，靜脈回流嚴重受阻，組織張力極高，導致下肢動脈痙攣，肢體缺血；臨床表現為患肢劇痛，皮膚發亮呈青紫色、皮溫低伴有水皰，足背動脈搏動消失，全身反應強烈，體溫升高；如不及時處理，可發生休克和靜脈性壞疽。

　　靜脈血栓一旦脫落，可隨血流進入并堵塞肺動脈，引起PE的臨床表現。

　　DVT慢性期可發生PTS。主要癥狀是下肢腫脹、疼痛（嚴重程度隨時間的延長而變化），體征包括下肢水腫、色素沉著、濕疹、靜脈曲張，嚴重者出現足靴區的脂性硬皮病和潰瘍。PTS發生率為20%～50%。

　　三、診斷

　　DVT不能僅憑臨床表現作出診斷，還需要輔助檢查加以證實。

　　（一）輔助檢查

　　1．血漿D-二聚體測定：D-二聚體是反映凝血激活及繼發性纖溶的特異性分子標志物，診斷急性DVT的靈敏度較高（>99%），>500 μg/L（ELISA法）有重要參考價值。可用于急性VTE的篩查、特殊情況下DVT的診斷、療效評估、VTE復發的危險程度評估。

　　2．多普勒超聲檢查：靈敏度、準確性均較高，是DVT診斷的首選方法，適用于對患者的篩查和監測。在超聲檢查前，按照DVT診斷的臨床特征評分，可將患有DVT的臨床可能性分為高、中、低度（表2）。如連續兩次超聲檢查均為陰性，對于低度可能的患者可以排除診斷，對于高、中度可能的患者，建議行血管造影等影像學檢查。

　　3．螺旋CT靜脈成像：準確性較高，可同時檢查腹部、盆腔和下肢深靜脈情況。

　　4．MRI靜脈成像：能準確顯示髂、股、腘靜脈血栓，但不能滿意地顯示小腿靜脈血栓。無需使用造影劑。

　　5．靜脈造影：準確性高，不僅可以有效判斷有無血栓、血栓部位、范圍、形成時間和側支循環情況，而且常被用來鑒定其他方法的診斷價值。

　　（二）臨床可能性評估和診斷流程

　　DVT的臨床可能性評估參考Wells臨床評分（表2），DVT診斷流程見圖1。

　　四、治療

　　（一）早期治療

　　1．抗凝：抗凝是DVT的基本治療，可抑制血栓蔓延、有利于血栓自溶和管腔再通，從而減輕癥狀、降低PE發生率和病死率。但是單純抗凝不能有效消除血栓、降低PTS發生率。藥物包括普通肝素、圖1深靜脈血栓形成診斷流程

　　低分子肝素、維生素K拮抗劑、直接Ⅱa因子抑制劑、Ⅹa因子抑制劑等。

　　（1）普通肝素：治療劑量個體差異較大，使用時必須監測凝血功能，一般采用靜脈持續給藥。起始劑量為80～100 U/kg靜脈推注，之后以10～20 U•kg－1•h－1靜脈泵入，以后每4～6小時根據活化部分凝血活酶時間（APTT）再作調整，使APTT的國際標準化比值（INR）保持在1.5～2.5。普通肝素可引起血小板減少癥（hepain induced thrombocytopenia，HIT），在使用的第3～6天應復查血小板計數；HIT診斷一旦成立，應停用普通肝素。

　　（2）低分子肝素：出血性副作用少，HIT發生率低于普通肝素，使用時大多數患者無需監測凝血功能。臨床按體質量給藥，每次100 U/kg，每12小時1次，皮下注射，腎功能不全者慎用。

　　（3）直接Ⅱa因子抑制劑（如阿加曲班）：相對分子質量低，能進入血栓內部，對血栓中凝血酶的抑制能力強于普通肝素。HIT及存在HIT風險的患者更適合使用。

　　（4）間接Ⅹa因子抑制劑（如磺達肝癸鈉）：治療劑量個體差異小，每日1次，無需監測凝血功能。對腎功能影響小于低分子肝素。

　　（5） 維生素K拮抗劑（如華法林）：是長期抗凝治療的主要口服藥物，效果評估需監測凝血功能的INR。治療劑量范圍窄，個體差異大，藥效易受多種食物和藥物影響。治療首日常與低分子肝素或普通肝素聯合使用，建議劑量2.5～6.0 mg/d，2～3 d后開始測定INR，當INR穩定在2.0～3.0并持續24 h后停低分子肝素或普通肝素，繼續華法林治療。

　　（6）直接Ⅹa因子抑制劑（如利伐沙班）：治療劑量個體差異小，無需監測凝血功能。單藥治療急性DVT與其標準治療（低分子肝素與華法林合用）療效相當。

　　推薦：急性期DVT，建議使用維生素K拮抗劑聯合低分子肝素或普通肝素；在INR達標且穩定24 h后，停低分子肝素或普通肝素。也可以選用直接（或間接）Ⅹa因子抑制劑。

　　高度懷疑DVT者，如無抗凝治療禁忌證，在等待檢查結果期間可行抗凝治療，根據確診結果決定是否繼續抗凝。

　　有嚴重腎功能不全的患者建議使用普通肝素。

　　2．溶栓治療

　　（1）溶栓藥物：尿激酶最為常用，對急性期血栓起效快，溶栓效果好，過敏反應少；常見的不良反應是出血；治療劑量無統一標準，一般首次劑量為4000 U/kg，30 min內靜脈推注；維持劑量為60～120萬U/d，持續48～72 h，必要時持續5～7 d。重組鏈激酶，溶栓效果較好，但過敏反應多，出血發生率高。重組組織型纖溶酶原激活劑，溶栓效果好，出血發生率低，可重復使用。

　　（2）溶栓方法：包括導管接觸性溶栓和系統溶栓。導管接觸性溶栓是將溶栓導管置入靜脈血栓內，溶栓藥物直接作用于血栓；系統溶栓是經外周靜脈全身應用溶栓藥物。導管接觸性溶栓具有一定的優勢，能提高血栓的溶解率，降低靜脈血栓后遺癥的發生率，治療時間短，并發癥少。系統溶栓的血栓溶解率較導管接觸性溶栓低，但對早期DVT有一定效果，在部分患者能保留深靜脈瓣膜功能，減少PTS發生。

　　溶栓治療過程中須監測血漿纖維蛋白原（FG）和凝血酶時間（TT），FG<1.0 g/L應停藥，TT的INR應控制在2.0～3.0。

　　推薦：對于急性期中央型或混合型DVT，在全身情況好、預期生存期≥1年、出血風險較小的前提下，首選導管接觸性溶栓。如不具備導管溶栓的條件，可行系統溶栓。

　　3．手術取栓：是消除血栓的有效方法，可迅速解除靜脈梗阻。常用Fogarty導管經股靜脈取出髂靜脈血栓，用擠壓驅栓或順行取栓清除股腘靜脈血栓。

　　推薦：出現股青腫時，應立即手術取栓。對于發病7 d以內的中央型或混合型DVT患者，全身情況良好，無重要臟器功能障礙也可行手術取栓。

　　4．合并髂靜脈狹窄或閉塞的處理：髂靜脈狹窄或閉塞在DVT的發病中起重要作用，導管溶栓或手術取栓后同時矯正髂靜脈狹窄或閉塞，可以提高通暢率，改善治療效果，減少PTS的發生。

　　推薦：成功行導管溶栓或切開取栓后，造影發現髂靜脈狹窄>50%，建議首選球囊擴張和, , , （或）支架置入術，必要時采用外科手術解除髂靜脈阻塞。

　　5．下腔靜脈濾器置入指征：下腔靜脈濾器可以預防和減少PE的發生，長期置入導致的下腔靜脈阻塞和較高的深靜脈血栓復發率等并發癥亦逐漸引起關注。

　　推薦：對多數DVT患者，不推薦常規應用下腔靜脈濾器；對于有抗凝治療禁忌證或有并發癥，或在充分抗凝治療的情況下仍發生PE者，建議置入下腔靜脈濾器。

　　下列情況可以考慮置入下腔靜脈濾器：

　　（1）髂、股靜脈或下腔靜脈內有漂浮血栓；

　　（2）急性DVT，擬行導管溶栓或手術取栓等血栓清除術者；

　　（3）具有PE高危因素的患者行腹部、盆腔或下肢手術。

　　（二）長期治療

　　DVT患者需長期行抗凝等治療以防止血栓蔓延和（或）血栓復發。

　　1．抗凝治療

　　（1）抗凝的藥物及強度：維生素K拮抗劑（如華法林）、直接Ⅹa因子抑制劑（如利伐沙班）等對預防復發有效。低標準強度治療（INR 1.5～1.9）效果有限，而且不能減少出血的發生率。高標準強度治療（INR 3.1～4.0）并不能提供更好的抗血栓治療效果，相反出血的風險增加。

　　推薦：如果使用維生素K拮抗劑，治療過程中應使INR維持在2.0～3.0，需定期監測。

　　（2）抗凝的療程：根據DVT的發生情況，抗凝的療程也隨之不同：①繼發于一過性危險因素（如外科手術）的首次發生的DVT患者，3個月的抗凝治療已經足夠；②對危險因素不明的情況下首次發生DVT的患者進行隨機對照試驗，比較療程為1～2年與3～6個月的抗凝治療效果，發現延長療程能夠有效地降低VTE的復發率，但出血的危險性增加；對于此類DVT患者是否進行長療程的抗凝治療應充分考慮其利弊后再決定；③伴有癌癥的首次發生DVT的患者，應用低分子肝素3～6個月后，長期口服維生素K拮抗劑治療；④具有血栓形成的原發性危險因素的首次發生DVT的患者，復發率較高，長期口服維生素K拮抗劑的治療是有益的；⑤反復發病的DVT患者，長期抗凝治療對預防復發和控制血栓蔓延也是有益的。

　　推薦：對于繼發于一過性危險因素的初發DVT患者，使用維生素K拮抗劑3個月；危險因素不明的初發DVT患者，使用維生素K拮抗劑6～12個月或更長；伴有癌癥并首次發生的DVT，應用低分子肝素3~6個月后，長期使用維生素K拮抗劑。對于反復發病的DVT患者和易栓癥患者，建議長期抗凝，但需定期進行風險效益評估。

　　2．其他治療

　　（1）靜脈血管活性藥物：如黃酮類、七葉皂甙類等。前者可以促進靜脈血液回流，減輕患肢腫脹和疼痛，從而改善癥狀。后者具有抗炎、減少滲出、增加靜脈血管張力、改善血液循環、保護血管壁等作用。

　　（2）物理治療：包括加壓彈力襪和間歇氣壓治療（又稱循環驅動治療）。兩者均可促進靜脈回流，減輕淤血和水腫，是預防DVT發生和復發的重要措施。

　　推薦：對于慢性期患者，建議服用靜脈血管活性藥物，并長期使用彈力襪；有條件者，可使用肢體循環促進裝置輔助治療。

　　附：DVT的臨床分期

　　急性期：發病后14 d以內；
　　亞急性期：發病15～30 d；
　　慢性期：發病>30 d；

　　本指南提及的早期，包括急性期和亞急性期。

　　參加本指南修訂的血管外科專家（按姓氏漢語拼音排序）：常光其、陳翠菊、陳忠、董國祥、符偉國、戈小虎、谷涌泉、管珩、郭曙光、郭偉、姜維良、金畢、金輝、金星、景在平、李鳴、李曉強、李曉曦、栗力、劉昌偉、劉長健、劉鵬、陸信武、時德、舒暢、王深明、王玉琦、吳丹明、吳慶華、辛世杰、苑超、張柏根、張福先、張紀蔚、張小明、趙紀春、趙君、趙渝
　　（本文刊載于《中華外科雜志》第50卷第7期第611～614頁）

TAG：深靜脈血栓｜深靜脈血栓診治