緊急避孕方法進展

　　本文簡要綜述了國內外臨床近年來緊急避孕法的進展，敘述了緊急避孕兩大類方法：激素類法（高劑量雌激素法、雌孕激素復合法、單用孕激素法、丹那唑、米非司酮）和帶銅宮內節育器法（IUD）及其作用機制、應用方法、適應證和禁忌證等。

　　性交后采取各種避孕方法以避免非意愿妊娠，最早可追溯到公元前1500年古埃及使用各種方法或制劑的記載。陰道灌洗是采用最多的方法并且沿用至今。現代緊急避孕的激素方法最早源于本世紀20年代中期，首次發現具有雌激素作用的卵巢提取物在很多低等哺乳動物中有抗生育作用。直到60年代才首次在人類中進行了性交后應用大劑量雌激素防止妊娠的臨床報告。70年代單用孕激素或雌孕激素聯合應用以及宮內節育器的放置等在緊急避孕上均獲得一定臨床成效。近年來孕激素左旋諾孕酮（LNG）、丹那唑等新的應用獲得良好的緊急避孕效果，尤其是最新的抗孕激素―――米非司酮的發展，緊急避孕將在計劃生育領域中起到重要作用。本文將近年來緊急避孕法的進展作簡單歸納和簡述。

　　1 藥物

　　1.1 高劑量雌激素 [1~3] 1963年開始有性交后應用高劑量雌激素避孕的報道，當時主要是針對遭遇強奸的婦女防止妊娠，給予乙烯雌酚（DES）50mg/d,共4~6天。以后改為25~50mg/d或炔雌醇（EE）0.5~2.0mg/d,共5天。在100多個周期中用藥者中無一例妊娠。此后即有很多研究肯定了高劑量雌激素用于性交后避孕的效果。雌激素必須在性交后72h內給予。其作用機制：雌激素作用于下丘腦，阻抑垂體促性腺激素（GnRH）、FSH與LH的分泌而抑制排卵，亦可影響子宮內膜的正常發育而阻止胚囊著床或加速卵子運行及卵巢黃體退化而達到避孕之目的。有研究認為雌激素還能造成碳酸酐酶活性的降低而不利于胚囊著床。副反應：高劑量的激素治療可伴有惡心、嘔吐、頭痛、頭暈、乳脹、月經紊亂等副反應。

　　1.2 雌孕激素復合法（Yuzpe） [1,2,4] 1977年Yuzpe等首次報道在無保護性交后72h內給婦女口服乙炔雌二醇0.1mg同時配伍炔諾孕酮1mg,12h后再用1次，共2次。據報道該方法的妊娠率為0.2%~2.3%.作用機制：它的作用機制可能是多環節的。主要表現為子宮內膜的改變，改變的原因是它對子宮內膜受體的直接作用，但也有人認為子宮內膜的改變可能繼發于黃體化受阻，對LH升高和排卵的抑制。排卵前服藥，推遲排卵；排卵后服藥影響黃體功能不利于孕卵種植。副反應：惡心、頭痛、乳房疼痛的發生率和程度均較低。目前該方法被認為是經典的緊急避孕方法。

　　1.3 單用孕激素 [1,2,5] 左旋18甲基炔諾酮（LNG）是最常用的純孕激素緊急避孕藥，在無保護性交后48h內服用0.75mg LNG,12h后重復1次。作用機制：孕激素可改變宮頸粘液的化學及物理性質，抑制精子穿透或影響胚囊著床，亦可改變排卵前

　　垂體的FSH與LH的正常高峰分泌，從而抑制排卵，擾亂下丘腦-垂體-卵巢軸的正常調節功能。孕激素的緊急避孕的機制是綜合作用。可歸納為抑制排卵，干擾黃體功能及影響子宮內膜等。副反應：報道的副反應包括頭暈、頭痛、眩暈、惡心、嘔吐，但發生率明顯低于Yuzpe.鑒于本方法安全有效，WHO排卵后避孕方法專題組建議今后將LNG0.75mg/片，間隔12h共2次的方法替代Yuzpe方案作為緊急避孕的標準方法。

　　1.4 丹那唑 [1,2,5] 丹那唑是一種合成的雌激素，Rowlands等首次報道應用丹那唑作為緊急避孕藥，使用方法在無保護性交后72h內口服丹那唑800mg/次，間隔12h重服1次共服用2~3次。作用機制：其緊急避孕的主要作用環節可能是對子宮內膜生長的抑制作用，阻抑受精卵著床，還有較強的溶黃體作用。副反應明顯低于Yuzpe法。WHO最近的研究中，婦女接受2次600mg,預期妊娠數與觀察妊娠數相同。因此，丹那唑能否用于緊急避孕，有待進一步的研究。

　　1.5 米非司酮 米非司酮用于緊急避孕的研究始于1989 年，在無保護性交后72h內服用米非司酮600mg可以起到較好的緊急避孕效果。并且低于600mg的劑量仍然有效。為了尋找米非司酮用于緊急避孕的最低效劑量（200mg,50mg,10mg或更低） [6,7] ,WHO于1995年完成了此項研究。經臨床驗證：米非司酮劑量低于5mg時，可以阻礙卵泡的成熟；并且根據米非司酮的劑量和給藥時間的不同，可引起優勢卵泡消失，或（和）使一些處于新生長期的卵泡停留在初始狀態。當卵泡發育直徑達14mm時，單劑量給米非司酮5mg,可使卵泡生長期延遲達36h以上，卵泡直徑達18mm或更大，給米非司酮10mg,可阻止卵泡破裂排卵。月經中期黃體生成素（LH）高峰開始前給米非司酮，可阻斷LH峰出現，LH高峰后2~5天給不同劑量（5~200mg）的米非司酮，可使子宮內膜成熟延遲，而與胚泡發育不同步。我國也進行了大量的臨床試驗，觀察不同米非司酮劑量單用或與雙炔失碳酯配伍的緊急避孕療效。胡靜等 [8,9] 先后報告了米非司酮25mg與50mg用于緊急避孕300例及288例的臨床效果，均為無保護性交后72h內給藥，其避孕有效率分別為73.9%與65.5%,未見50mg米非司酮效果優于25mg.上海緊急避孕協作組 [10] 1999年檢驗了米非司酮50mg、25mg及10mg三個劑量共639例，在校正了使用失敗以后，避孕有效率無顯著差異。從現有國內外資料所見，米非司酮作為無保護性生活后的緊急避孕藥物，效果良好。米非司酮的最佳劑量一旦得到肯定，此緊急避孕的方法將在臨床推廣使用。副反應：米非司酮的副反應一般報道的發生率均小于10%,主要為惡心、嘔吐、下腹痛、乳房脹痛、頭暈、頭痛等，程度輕微，能耐受，不需要特殊處理。對月經的影響主要是月經延遲，發生率約為25%左右。

　　2 帶銅宮內節育器 [11]

　　無保護性交后5天內放置帶銅宮內節育器（IUD）作為緊急避孕是有效的，起始于1976年是常用的IUD緊急避孕方法。另外從排卵日算起的5天內放置IUD也是有效的，其安全性可推遲到性交后5~7天。作用機制：IUD用于緊急避孕的機制可能引起子宮內膜的改變，阻止受精卵著床。并且帶銅IUD可通過激發內源性前列腺素，直接作用于早期胚胎的發育，因此其效果更好。文獻報道的性交后放置IUD的有效率為98.7%~99.3%,是Yuzpe方法的15倍，是現有緊急避孕中效果最好的方法。副反應：IUD的副反應包括不同程度的疼痛、出血及盆腔炎危險。因此有異位妊娠史、盆腔炎及患性傳播疾病危險的婦女則不適宜。

　　3 緊急避孕的適應證 [12]

　　（1）無避孕措施的同房，其中包括不采取避孕方法，如初次同房；同房中斷或同房失敗中斷；體外射精；月經周期計算失誤。（2）避孕套破裂，脫落或使用不當。（3）陰道隔膜或宮頸帽使用不當，同房時用具錯位，破裂或過早取出。（4）IUD脫落或部分脫落。（5）因需于月經中期取出IUD.（6）有高度妊娠危險的婦女用殺精子劑避孕。（7）為生育調節目的而使用復合片，如漏服1片、2片或3片都會導致避孕失敗。（8）性暴力，無論哪種性質的性暴力行為都是緊急避孕的重要指征。（9）對懷疑細胞毒素等藥物的使用，以及諸如黃熱病或感染可能導致畸胎時，應使用。

　　4 緊急避孕的禁忌證

　　（1）雌孕激素復合法：可疑妊娠、宮外孕、既往異位妊娠史；既往血栓栓塞史相對禁用；有偏頭痛，僅在既往有偏頭痛病史時禁用。（2）IUD法：可疑妊娠，有急慢性盆腔炎，宮外孕史，HIV陽性，STD高危（包括有多個性伴侶者，性暴力受辱者等）禁用；既往異位妊娠史若在下個月經周期脫落則相對禁用。緊急避孕是節育措施知情選擇的補充和完善，并可有效地降低人工流產率。目前雖然已有一些效果較為肯定的緊急避孕藥物和方法，但尚不能滿足生殖健康深入發展的需要。繼續探索高效、低劑量、簡便的緊急避孕藥物和方法仍是生育調節研究領域中的一項重要內容。此外，為了推廣使用緊急避孕，應加強各媒體的宣傳，有關機構和部門有責任向廣大育齡婦女傳播和講授緊急避孕知識和方法，并在她們需要時提供服務。

　　（參考來源：《緊急避孕方法進展》耿潤梅，《中華中西醫雜志》2004年2月5卷4期）。

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