口服避孕藥治原發性痛經的系統評價

【摘要】目的：復方口服避孕藥(COC)治療原發性痛經是否有效尚缺乏大樣本高質量的臨床研究證實，本研究旨在通過循證醫學方法評價COC治療原發性痛經的安全性及有效性。方法：計算機檢索Medline、EMbase、Cochrane Library、中國生物醫學文獻數據庫、中國期刊全文數據庫、中文科技期刊全文數據庫，檢索時間從各數據庫建立至2011年7月；同時輔助其他檢索方法，所檢索文獻由兩名系統評價者獨立評價納入研究并提取資料，并用RevMan5.1軟件進行統計學分析。結果：共納入8項研究，Meta分析結果顯示：與安慰劑組相比，COC組可以降低患者McGill疼痛問卷(MDQ)評分(MD：2.7，95%CI：0.92~4.48，P=0.003)和目測類比疼痛(VAS)評分(MD=O.87，95%CI：0.54~1.21。P＜0.000 01)，2組不良反應發生率差異無統計學意義；第1、2代COC與第3代COC相比，患者疼痛緩解率差異無統計學意義(OR=1.13，95%CI：0.76~1.68，P=0.54)。結論：COC可緩解原發性痛經患者癥狀且不良反應發生率低，值得臨床推廣應用。鑒于目前研究樣本量小，評價指標欠統一，COC治療原發性痛經的有效性有待于更多高質量研究的進一步證實。

【關鍵詞】痛經；避孕藥，口服，復合；Meta分析；數據庫；藥物評價

 

原發性痛經是指行經前后或月經期出現下腹部疼痛、墜脹.伴有腰酸及其他不適但生殖器官無器質性病變的一種功能性疾病，其發病率高，嚴重者影響患者生活質量。2006年Dawood等報道，原發性痛經存在于50%的育齡婦女中，約有15%的痛經患者因痛經而影響其學習及工作。以往原發性痛經的治療以應用各種止痛藥物緩解癥狀為主。近年來，隨著復方口服避孕藥(combined oral contraceptive，COC)應用的普及，國外較多將其用于痛經治療，而國內此類應用較少。但此種治療方法是否有效尚缺乏大樣本高質量的臨床研究來證實，本研究旨在通過循證醫學的方法來評價COC治療原發性痛經的安全性及有效性。

 

1 資料與方法

1.1 納入及排除標準 ①研究類型：關于COC治療原發性痛經的隨機和半隨機臨床研究無論是否采用盲法。②研究對象：除外繼發性痛經誤診為原發性痛經患者.且排除失訪人數超過總數20%及使用宮內節育器患者的研究。③干預措施：治療組采用COC聯合非甾體類抗炎藥；對照組采用安慰劑聯合非甾體類抗炎藥或單用非甾體抗炎藥。其中甲基炔諾酮、左炔諾孕酮及炔諾酮劃分為第1代或第2代COC，去氧孕烯、孕二烯酮及屈螺酮劃分為第3代COC。④觀察指標：疼痛評分改變、疼痛緩解率及各種不良反應發生率。

 

1.2 文獻檢索 以“痛經”AND“避孕OR媽富隆OR達英OR優思明”主題詞+自由詞方式檢索中國期刊全文數據庫(1994.1~2011.6)、中國生物醫學數據庫(1980.1~2011.6)、中國科技全文數據庫(1989.1~2011.6)及數字化期刊全文數據庫(1997.1~20l1.6)，以“dysmenorrheal OR Dysmenorrhoea OR menorrhalgia OR painful menstruation OR emmeniopathy OR pelvic pain OR menstrual cramps OR menstrual pain”AND “contraeeptive OR Progesterone OR progestin OR progestogen OR norethisterone OR drospirenone OR estrogen OR oestrogen OR estradiol OR Diane OR yasmin OR Marvelon”主題詞+自由詞檢索方式檢索Medline、EMbase及Cochrane Library。另外，補充檢索了中國隨機對照試驗數據庫，并用Google Scholar，Medical Martix等搜索引擎在互聯網上查找相關的文獻，追查已納入文獻的參考文獻，以獲取以上檢索未發現的相關信息。所有檢索策略經多次檢索后確定。

 

1.3 評價方法及資料提取 由2名評價員分別獨立進行質量評價和資料提取，而后交叉核對結果。納入研究的方法學質量采用Coehrane系統評價員手冊隨機對照試驗的4條質量評價標準進行評價。如遇分歧通過討論解決或由第三方評價員仲裁解決。提取的資料主要包括①一般資料：題目、作者、發表日期及文獻來源。②研究特征：研究對象的一般情況、各組患者的基線可比性、干預措施。③結局指標：McGill疼痛問卷(MDQ)評分改變、目測類比疼痛(VAS)評分改變、疼痛緩解率及不良反應發生率。

 

1.4 統計學分析 采用Cochrane協作網提供的RevMan5.1.1統計軟件進行Meta分析。計數資料采用比值比(OR)為療效分析統計量：計量資料采用加權均數差(WMD)或標準化均數差(SMD)，各效應量均以95%CI表示。各納入研究結果間的異質性采用χ²檢驗，若納入研究具有足夠的一致性(I²＜50%)時，采用固定效應模型進行分析；若納入研究存在異質性，分析其異質性來源，對可能導致異質性的因素采用亞組分析。若各研究間存在統計學異質性而無臨床異質性時，可采用隨機效應模型，否則，則采用描述性分析。必要時，采用敏感性分析檢驗結果的穩定性。

 

2 結果

2.1文獻檢索流程圖 最終納入8篇研究，見圖l。

 

2.2 研究一般情況及質量評價 見表1。

 

 

2.3 Meta分析結果

2.3.1 MDQ評分改變 有3項研究報道了該指標，共242例患者，其中避孕藥組126例，對照組116例。行亞組分析，有一項研究報道了第1代或第2代COC的MDQ評分改變；兩項研究報道了第3代孕激素避孕藥的MDQ評分改變。各研究間無異質性(P=0.62；I²=0%)，采用固定效應模型。Meta分析結果顯示.第1代或第2代COC與安慰劑組MDQ評分改變差異有統計學意義(MD=2.70，95%CI：0.92~4.48，P=0.003)。第3代COC與安慰劑組MDQ評分改變差異亦有統計學意義(MD=1.82，95%：1.30~2.34，P＜0.00001)。

 

2.3.2 VAS評分改變 2篇文章報告了該指標的變化。與安慰劑或無處理比較，避孕藥組與其差異有統計學意義(MD=0.87，95%CI：0.54~1.21，P＜0.00001)，見圖3。

 

2.3-3 疼痛緩解率 共有3篇文章報道了不同孕激素避孕藥的有效緩解率，其中2篇報道了75μg孕二烯酮與150μg去氧孕烯的緩解率，且Meta分析結果顯示兩者差異無統計學意義(OR=I.11，95%CI：0.79~1.57，P=0.53)，另一篇文章報道了左炔諾孕酮與孕二烯酮的疼痛緩解率，差異亦無統計學意義(OR=I.13，95%CI：0.76~1.68，P=0.54)。

 

2.3.4 不良反應發生率 共有3篇文章報道不良反應的發生率，分別報道惡心、頭痛、痤瘡及體質量增加的發生率，Meta分析結果顯示，避孕藥組與安慰劑組相比，上述4種不良反應的發生率差異無統計學意義，見圖。

 

3 討論

關于原發性痛經的發病機制尚存爭議。目前的實驗及臨床研究認為，子宮內過量的前列腺素是造成原發性痛經的主要原因。而這種前列腺素的合成則受孕激素的影響.月經來潮前.孕激素水平的突然下降誘發前列腺素的合成，而這種激素水平的變化則多發生于排卵性月經周期，這也就解釋了一部分婦女痛經發生于正常月經周期建立之后。Karnaky于1975年最先應用COC來治療原發性痛經，這種治療依據則是通過大劑量的雌激素、孕激素來抑制排卵。進而減少前列腺素的合成。此后，關于COC治療原發l生痛經的研究也逐漸增多，使得人們對其益處有了更進一步的了解。

 

本研究結果顯示，與安慰劑組相比，COC可以降低患者MDQ評分及VAS評分。而惡心、頭痛、痤瘡及體質量增加等不良反應差異無統計學意義。第1代、第2代COC與第3代COC的有效緩解率差異亦無統計學意義。上述結果也進一步證實，COC通過抑制排卵減少宮內前列腺素含量從而減輕疼痛的藥理作用，同時也為臨床使用COC提供了證據。總之，本研究結果顯示，COC無論單獨還是聯合非甾體抗炎藥在原發性痛經的治療中均有較好的療效。同時有部分研究報道.COC可以減少非甾體抗炎藥的劑量，從而減輕患者使用大劑量非甾體抗炎藥而帶來的不良反應。與第1代和第2代COC相比，第3代COC有著劑量小、不良反應發生率低等優點，而本研究結果顯示，與第1代和第2代COC相比，第3代COC的疼痛有效緩解率差異無統計學意義.這也為臨床選用此類藥物提供了依據。本研究雖在檢索文獻時未限定年限及樣本量，但經過閱讀題目摘要，排除非隨機、回顧性對照研究，進一步閱讀全文，剔除不符合納入標準的文獻，并進行了擴大檢索.但最終只納入了8篇研究，且這8篇研究的測量指標存在較大差異，合并遇到困難，某些測量指標文獻報道少。

 

本研究的局限性在于以下幾點：

①大部分研究納入樣本量小。

②納入研究的方法學模糊，隨機方法及分配隱藏等不清楚。

③納入的文獻測量指標差異大，合并困難。

④僅納入中英文文獻，未能納人其他語種的文獻及未發表的研究，存在語言偏倚和發表偏倚。

 

鑒于此，今后關于COC治療原發性痛經的研究應注意：

①測量指標盡量采用國際通用的MDQ評分。

②擴大樣本量。

③詳細描述隨機方法，試驗中盡可能使用盲法。

 

綜上所述，COC治療原發I生痛經優于安慰劑組，合并結果顯示COC對患者疼痛緩解方面有治療作用。但本系統評價所納入文獻樣本量小、測量指標差異大，上述結論存在偏倚的可能性較大，所以尚需設計嚴密、實施科學的大樣本研究來進一步證實。

(張文韜，趙勤莉，楊永秀，口服避孕藥治原發性痛經的系統評價[J]國際婦產科學雜志2012年8月第39卷第4期：399-401、404)

 

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