痛經病的探討與治療

　　痛經是指婦女在經期及其前后，出現小腹或腰部疼痛，甚至痛及腰骶。每隨月經周期而發，嚴重者可伴惡心嘔吐、冷汗淋漓、手足厥冷，甚至昏厥，給工作及生活帶來影響。目前臨床常將其分為原發性和繼發性兩種，原發性痛經多指生殖器官無明顯病變者，故又稱功能性痛經，多見于青春期少女、未婚及已婚未育者。此種痛經在正常分娩后疼痛多可緩解或消失。繼發性痛經則多因生殖器官有器質性病變所致。

　　1臨床資料及經驗1.1發病機理原發性病經的發生除體質、精神因素外，主要與病人分泌期子宮內膜內前列腺素（PG）F2α含量過高有關。故痛經經常發生在有排卵的月經周期。PGF2α是在孕激素作用下的分泌期子宮內膜內合成，其受體在子宮肌壁，月經期子宮內膜破碎，PGF2α即被釋放出來，刺激子宮肌肉強烈收縮，使子宮內壓力增高，局部血流量減少，缺血、缺氧，從而引起疼痛。另外，子宮頸管狹窄，子宮過度傾屈，導致經血外流不暢，亦可引起痛經。中醫學認為：婦女在經期及月經前后，生理上沖任的氣血較平時變化急驟，此時若感病邪或潛在病因與氣血相干，以致沖任、胞宮氣血運行不暢，則“不通則痛”;或致沖任、胞宮失于濡養，而“不榮則痛”.痛經多因情志所傷。六淫為害，導致沖任阻滯，或因精血不足，胞脈失于濡養所致。

　　1.2病史再確認痛經時應首先應注意患者的年齡、發育情況、婚否、分娩過程，以及以往月經情況。包括月經有無周期、持續時間、疼痛發生的性質及時間。有無經期過度勞累，精神緊張及情緒激動，有無經期受寒及過食生冷食物等后詳細診斷。

　　1.3診斷體征與診斷標準；診斷特征：

　　1.3.1腹痛：一般于初潮后數月出現，其特點是月經來潮數小時前已感疼痛，月經開始時疼痛逐步或迅速加劇，呈陣發性下腹部絞痛、脹痛、墜痛，并放射到腰骶部、股內側及陰道、肛門。一般疼痛可持續數小時甚至1~2天。以后疼痛逐漸減輕，甚至消失。腹痛劇烈時，可伴有面色蒼白、出冷汗、手足發涼，甚至產生曼厥、虛脫等癥狀。

　　2.胃腸道癥狀：如惡心、嘔吐、腹瀉及腸脹氣或腸痙攣痛等。一般可持續數小時，l~2天后，癥狀逐漸減輕、消失。3.體檢：婦科檢查：盆腔生殖器官無明顯異常病變，有時也可見宮頸口狹小，子宮過度傾屈。4.實驗室診斷：（1）�；�礎體溫測定，呈雙相曲線。 （2）。經血前列腺素測定：顯示有異常增高。

　　診斷標準：1.經期或其前后有嚴重下腹痛、腰酸等，影響工作及生活。

　　2.原發性：自初潮即有痛經，疼痛劇烈者臥床不起，不能工作。婦科檢查無明顯異常，子宮發育稍差，較小。多見于未婚未育者。

　　3.繼發性：由生殖器官器質性病變引起，常見于盆腔炎、子宮內膜異位癥等。

　　4. 中醫認為：痛經的主證是伴隨月經周期出現小腹疼痛，所以，辨證時首先應識別疼痛的屬性，并根據疼痛發生的時間、性質、部位、程度，結合月經的期、色、量、質、兼證、舌、脈，以及患者的素體情況等辨其寒熱虛實。如經血量少、質稠、挾塊而痛發于經前者，多屬實；經血量少、色暗紅、質薄而痛發于經后者，多屬虛；痛為掣痛、絞痛、灼痛、刺痛、拒按者屬實；痛為隱痛、脹痛、墜痛、喜揉按者屬虛。另外腸癰、癥瘕、胃脘痛等疾病出現的腹痛證，亦可發生在經期或于經期加重。故臨癥時，需詳細門診并依據輔助手段加以鑒別，中醫學認為：婦女在經期及月經前后，生理上沖任的氣血較平時變化急驟，此時若感病邪或潛在病因與氣血相干，以致沖任、胞宮氣血運行不暢，則“不通則痛”;或致沖任、胞宮失于濡養，而“不榮則痛”.痛經多因情志所傷。六淫為害，導致沖任阻滯，或因精血不足，胞脈失于濡養所致。

　　1. 氣滯血瘀主證：每于經前一、二日或經期小腹脹痛、拒按，經血量少，或排出不暢，經色紫暗有塊，血塊排出則疼痛減輕，胸脅乳房作脹，舌質紫暗，舌邊或有瘀點，脈沉弦。

　　分析：沖住氣血郁滯，氣血運行欠暢通，故經前或經期少腹脹痛、拒按，經量少或排出不暢；經血瘀滯，故色暗有塊；塊下瘀滯稍通，故疼痛暫減；瘀滯隨經血而外泄，故經后疼痛自消。但若郁滯之因未除，則下次經期腹痛復發。舌質紫暗，脈沉弦，均為氣滯血瘀之象。

　　2.寒凝胞中（l）陽虛內寒主證：經期或經后小腹冷痛、喜按，得熱痛減，經量少，色暗淡，腰腿酸軟，小便清長，苔白潤，脈沉。

　　分析：腎陽虛弱，沖任、胞宮先煦，虛寒滯血，故經期或經后小腹冷痛，經少色暗淡；寒得熱化，故得熱痛減；非實寒凝血，故喜按。余癥均為腎陽不足之象。

　　（2）寒濕凝滯主證：經前或經期小腹冷痛，得熱痛減，按之痛甚，經量少，色暗黑有塊，惡心嘔吐，畏寒，便溏，苔白膩，脈沉緊。

　　分析：寒濕之邪傷及下焦，客于胞中，血被寒凝，行而不暢，因而作痛，經血色暗黑而有塊；寒濕中阻，陽氣被遏，水濕不運，則畏寒便溏，惡心嘔吐。余癥均為寒濕阻滯所致。

　　3.濕熱下注主證：經前、經期少腹脹痛，經量多，色紅，質稠或有塊，平日帶下色黃或有穢臭，舌紅苔黃膩，脈弦數。

　　分析：外感或內蘊濕熱，流注沖任，阻滯氣血，經行不暢，故經來腹痛；熱擾沖任，則量多色紅有塊；熱灼津液，則經水質稠；濕熱下注，傷及任帶，則平日帶下色黃或有穢臭。舌脈均為濕熱內盛之象。

　　4.氣血虛弱主證：經期或經凈后，小腹隱痛、喜揉按，月經色淡量少，質稀，伴神疲乏力，面色蒼白，舌淡苔薄，脈虛細。

　　分析：體虛氣血不足，經行后血�？仗�，胞脈失養，或體虛陽氣不振，運血無力，故見經期或經凈后小腹隱痛，喜揉按；氣虛陽氣不充，血虛精血不榮，故經血色淡量少，質稀。余癥亦為血虛氣弱之象。

　　5.肝腎虧虛主證，經凈后小腹隱痛、腰酸，經血量少而質薄，經色暗淡，或有頭暈耳鳴，小腹空墜不溫，舌質淡，苔薄白，脈沉細。

　　分析：肝腎虧虛，沖任俱虛，精血不足，行經之后，血海更虛，胞脈失養，故經凈后小腹隱痛；精虧血少，陰損及陽，經量少而色淡質薄，小腹空墜不溫；腎虛精虧，清竅失養，故頭暈耳鳴；腰為腎之府，腎虛則腰酸。舌脈亦為肝腎虧虛所致。

　　四：鑒別診斷1.子宮內膜異位癥：其痛經的特點為繼發性并進行性加重，多發生在30~40歲的婦女。婦科檢查常于子宮直腸陷凹及子宮骶骨韌帶處捫及一個或數個觸痛性硬結書或包塊。月經期結節增大或出現新的結節。另外，直接活體組織檢查及腹腔鏡檢查，多可確診。

　　2.經血引流受阻所致腹痛：其腹痛特點為有周期性，伴月經過少甚或閉經。常見于先天性陰道畸形；宮頸手術后瘢痕形成，使宮頸口狹窄甚至閉鎖；人工流產或刮宮術時操作粗暴，導致子宮頸管及宮腔粘連。通過詢問病史及婦科檢查，可明確診斷。

　　3.中醫類證鑒別；1.盆腔炎：左右少腹疼痛拒按，多伴有發熱，白帶增多，不具有周期性發作的特點。

　　2.經行吐衄：小腹疼痛，多伴有周期性的吐衄或衄血，且經量減少或不行等。

　　3.異位妊娠：可有停經史，陰道有少量血，突起一側少腹撕裂樣痛，腹部檢查有明顯壓痛及反跳痛，妊免試驗陽性。

　　4.墮胎：有停經史和早孕反應，陰道流血和腹痛時往往可見胚胎排出，尿妊免試驗陽性或弱陽性。

　　五。治療對本病的治療，目前多采用甾體激素類藥物抑制排卵，及前列腺素拮抗物，解痙鎮痛類藥物，這些方法雖可獲得療效，但激素類藥物易干擾正常月經周期，導致月經紊亂，而后者半衰期短，療效不能持久，尚達不到根治的目的。

　　一、一般治療1.對痛經患者，尤其是青春期少女，應耐心地告之以月經的生理知識，使其了解月經是發育到性成熟期的一種生理現象，月經期間會發生一些生理性變化，如輕度腰疼、小腹墜脹等癥狀，以消除其恐懼與焦慮。

　　2.經前期及經期應避免精神緊張勞累及感受寒涼。

　　3.對體質虛弱者，應適當增加營養，注意鍛煉身體，增強體質。

　　二、對癥治療1.止痛、解痙：為防止痛經的發作，可在月經來潮前12~24小時口服解痙止痛類藥物。輕度痛經者可口服去痛片或磷酸可待因？60mg;嚴重痛經患者可皮下注射硫酸阿托品0.5mg.另外，巴比妥類藥物對痛經亦有療效。

　　2.鎮靜：對嚴重痛經伴精神緊張、情緒不穩定的患者，可給予少量氯丙嗪口服。

　　三、內分泌治療1.雌激素療法：適用于子宮發育不良而經量較少者。一般選用已烯雌酚0.5~1mg,于月經第6天開始口服，每晚1次，續服20天，連用三個月經周期。此法的目的在于抑制排卵而防止下次痛經的發生。其缺點是部分患者會出現惡心、嘔吐等癥，可同時給予維生素B6 口服，以減少反應。

　　2.孕激素療法：目的在于通過抑制垂體功能而達到阻止排卵，從而消除痛經癥狀。常用炔諾酮（婦康片）、炔異諾酮或甲孕酮（安宮黃體酮）每天4~8mg,口服。自月經第5天起，連服20日，連用三個月經周期。多數患者在停藥后半年內無痛經現象。

　　3.口服避孕藥療法：用避孕藥Ⅰ號（復方炔諾酮片）或Ⅱ號（復方甲地孕酮片），于月經第5天起，每晚口服1~1.5片，連服22天。治療后第一個月癥狀即可減輕，第二個月起效果更加顯著。

　　四、前列腺素拮抗物naProxen為一種前列腺素拮抗物，對已婚婦女通常可用naProxen鈉275mg,經陰道給藥，1小時后，即可不痛。也可口服消炎痛，1次25mg,每日2~3次，從經前第1天開始，持續至月經第2~3天。另外亦可服用乙酰水楊酸0.3g,甲氯滅酸250mg,方法同消炎痛。

　　五、手術治療1.擴張宮頸法：對宮頸管狹窄的病人，用器械擴張，以利經血暢流。

　　2.子宮懸吊手術：如子宮極度后傾后屈，經上述各種方法，效果不顯者，可行此法。有利于經血流通，以減輕痛經，同時有助于受孕，對久婚不孕者可考慮施行此術。

　　3.骶前神經切除術：對不能耐受排卵抑制劑，或有禁忌癥的嚴重痛經病人可能適宜。

　　六、 中醫辯治療治療以調理沖任氣血為主，又須根據不同證型，或行氣、或活血、或散寒、或涼血、或補虛、或瀉實。方法上治分兩步：經期調血止痛治標，平時辨證求因治本，并結合素體情況，或調肝、或益腎、或扶脾，使氣血流通，經血暢行，腹痛消失。對痛經的治療，總以理氣血為主，因于寒者，宜溫而通之；因于熱者，宜清而通之；因于氣滯血瘀者，宜行而通之；因于虛者，則宜補而通之。此外，痛經患者的服藥方法，臨床也當適時用藥。即經前或經期腹痛者，多在經前4~5天開始服藥，以迎而奪之，見血后1~2天即可停藥；經后腹痛者，宜在見血后第1天開始服藥，連服1周，以補中求通，使正氣得復。經間期則應根據患者的素體情況進行調理。如此連續治療三個周期，可收良好效果。

　　一、辨證選方1.氣滯血瘀治法：活血化瘀，行氣止痛。

　　方藥：血府逐瘀湯加減。當歸尾10g,川芎10g,桃仁15g,紅花15g,牛膝10g,元胡15g,香附10g,烏藥15g.若兼口苦，苔黃，經期延長，經血色暗質稠者，為肝郁化熱之象，加梔子10g,夏枯草10g;若見胸悶納呆者，為肝部犯脾所致，宜加焦術15g,茯苓15g,陳皮15g.

　　2.寒凝胞中（1）陽虛內寒治法：溫經散寒，暖宮止痛。

　　方藥：溫經湯加減。吳茱萸10g,小茴香10g,桂枝15g,當歸15g,白芍20g,阿膠10g（另包），甘草10g,大棗10g,細辛3g,杜仲10g,附子5g.腰腿酸軟者加杜仲15g,續斷25g;經量少者加紅花15g.

　�。�2）寒濕凝滯治法：溫經散寒除濕，活血理氣止痛。

　　方藥：少腹逐瘀湯加減。當歸15g,赤芍15g,川芎10g,肉掛10g,炮姜15g,小茴香10g,元胡15g,五靈脂15g,蒲黃15g（另包），川楝子10g,茯苓15g,半夏10g,蒼術15g.兼腰痛者加川斷15g,杜仲15g.

　　3.濕熱下注治法：清熱除濕，化瘀止痛。

　　方藥：清熱調血湯加減。白芍15g,川芎10g,當歸15g,丹皮15g,黃連10g,生地15g,桃仁I5g,紅花15g,元胡I5g,紅藤I5g,敗醬草15g,薏苡仁I5g,白術15g,茯苓15g.腹脹痛者，加元胡15g,川楝子15g;帶多色黃者，加車前子15g.

　　4. 氣血虛弱治法：益氣補血止痛 .

　　方藥：圣愈湯加減？黨參20g,黃芪30g,川芎15g,當歸15g,熟地15g,元胡15g,香附15g.證見頭暈、心悸、失眠者，加夜交藤15g,枸杞15g;腰膝酸軟者，加杜仲15g,川斷15g.

　　5.肝腎虧損治法：益腎養肝止痛。

　　方藥：調肝湯加減。當歸15g,白芍20g,山萸肉15g,山藥25g,川斷15g,巴戟天15g.兼見潮熱者，加青蒿10g,鱉甲15g,地骨皮10g;小腹空冷者，加附子10g;腹痛及腰骶痛，夜尿頻而清長者，加益智仁15g,桑螵蛸30g.

　　二、專方驗方1、益母草（干品）30g,山楂30g,紅花10g,紅糖適量。水煎服。適用于血瘀型痛經。

　　2.痛經散：肉桂3g,當歸10g,三棱10g,莪術10g,紅花10g,丹參10g,五靈脂10g,木香6g,延胡索10g,上藥制成沖劑，每劑分2小袋，每袋10g,于經前2天開始服用，1日2次，每次1袋沖服，持續至經來3天后停服，連服3個月經周期為一療程。適用于氣滯血瘀型痛經。

　　三、其它療法飲食療法1.艾葉粳米粥：鮮艾葉40g（干品減半）、粳米50g,紅糖適量。先將艾葉加水煎煮，取汁500ml,再將粳米淘洗干凈，兌入藥汁，以武火煮沸，加紅糖趁熱服下，等治法甚多我就不一一舉例了，中西醫結合對于痛經的治療，西醫強調止痛、鎮靜及前列腺素抑制劑進行治療，取效雖然快捷，但副作用大，療效難以持久。而中醫則依據整體觀念，辨證施治，止痛速度雖不及西藥，但經一段系統治療，可望痊愈。

　　對初診病人，在診斷確立后，應提倡首先采用中醫藥進行辨證治療，對重癥痛經患者，急性期可運用針灸療法或適當給予解痙、止痛藥；同時配合中藥治療。據國內中藥藥理研究表明：許多活血祛瘀藥有明顯地抑制前列腺素Fα 的活性及解痙作用，為此，辨證與辨病充分結合，亦可取得良好效果。若經治三個月經周期，效果仍不顯著者，亦可加用前列腺素拮抗劑治療。

　　由于痛經的嚴重程度及診療標準，難以通過患者的主觀感受進行判定。為此，孫寧銓等人率先將檢測痛經患者治療前后子宮內膜及月經血中PGF.含量做為一項客觀指標，來衡量其所用中藥的治療效果。此外，盆腔血流圖、甲皺微循環及血液流度學等相關指標，均被做為中醫診療痛經的客觀依據。

　　參考來源：《痛經病的探討與治療》孫本清 韓文智，《中國醫藥衛生》2013年第12期

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