疤痕子宮再次妊娠陰道分娩

　　疤痕子宮再妊娠經陰道分娩（ Vaginal Birth After Cesarean,VBAC） 的安全性一直是產科界探討的熱點問題，從1916年美國Graigin 提出“一次剖宮產，永遠剖宮產”的觀點，到現在眾多學者認為，疤痕子宮不再是再次剖宮產的指征。疤痕子宮再次剖宮產容易發生腹腔臟器嚴重粘連、膀胱損傷、產后出血、新生兒吸入綜合征等并發癥。相對剖宮產而言，陰道分娩的母兒并發癥更少。因此，對合適陰道分娩的疤痕子宮孕婦，應該提倡自然分娩。本文回顧性地分析我院58 例疤痕子宮再妊娠經陰道分娩的病例資料，總結及探討疤痕子宮再妊娠經陰道分娩者的產程監測及處理問題。

　　目的： 總結疤痕子宮再妊娠經陰道分娩的產程監測及產程處理經驗，降低不良分娩結局的發生率。方法： 回顧性分析58 例疤痕子宮再妊娠經陰道分娩的病例資料。結果： 58 例疤痕子宮再次妊娠經陰道分娩的病例中，順產58 例，產后出血9 例，產后2 h 出血量> 400 ml 者17 例，新生兒體重1 750 ~ 3 650 g,無新生兒窒息，無子宮破裂，分娩結局良好。結論： 對疤痕子宮再妊娠者，應正確評估陰道試產的條件，分娩期加強產程監測，及時發現子宮破裂的跡象，積極預防及處理產后出血。

　　1、臨床資料與方法選取2014 年1 月~ 2014年12 月在我院住院的疤痕子宮再妊娠經陰道分娩患者58 例，其中順產58 例，有規律產檢者35 例，未規律產檢者23 例； 年齡22 ~ 37歲； 孕周2 ~ 43 周； 疤痕厚度1. 8 ~ 5. 0 mm; 距上次剖宮產時間2 ~ 14 年； 新生兒體重1 700 ~ 3 650 g; 56 例孕婦均為自然臨產，2例在產程過程使用縮宮素加強宮縮；上次剖宮產原因：試產失敗24 例，胎位不正8 例，羊水少12 例，余不祥。上次剖宮產前已有陰道分娩史3例， 術后有陰道分娩史5 例。

　　2、結果58 例疤痕子宮再妊娠經陰道分娩的孕婦，在分娩過程中，加強胎監、宮縮、尿色、疤痕部位壓痛等子宮破裂跡象的監測，積極預防及處理后出血，分娩結局良好。

　　3、討論自80 年代以來， 隨著剖宮產指征的放寬， 剖宮產率明顯上升， 而疤痕子宮的發生率也隨之上升。降低剖宮產率主要表現在降低首次剖宮產率，嚴格限制因難產而剖宮產的標準，鼓勵前次子宮下段橫切口剖宮產者陰道試產。

　　疤痕子宮妊娠是子宮破裂的常見原因，在妊娠晚期或分娩期由于子宮壓力的增高，可使子宮疤痕處破裂。疤痕子宮妊娠發生子宮破裂與前次剖宮產的方式、前次手術傷口的愈合情況、疤痕厚度、剖宮產術后間隔時間等因素有關。

　　疤痕厚度對預測子宮破裂的意義：國內外較多的學者認為子宮疤痕厚度對預測子宮破裂有重要臨床意義，因此，疤痕厚度是評估能否進行陰道試產的重要指標之一。有些學者認為，能安全經陰道分娩的子宮下段疤痕厚度的臨界值從1. 5 ~ 2. 5 mm 不等。而有些學者認為，能安全經陰道分娩的子宮下段疤痕厚度應該≥3 mm,疤痕子宮破裂多發生于疤痕厚度< 3 mm 的病例。我院的臨床經驗是，疤痕厚度≥3 mm,無合并其他剖宮產指征，可以進行陰道試產，疤痕厚度介于2 ~ 3 mm,若患者及家屬強烈要求陰道試產，在充分告知風險的情況下可以選擇陰道試產。超聲檢測子宮疤痕厚度受到宮縮、膀胱充盈度、羊水量、胎動、檢測者的技術等因素影響，監測結果存在一定的誤差。

　　加強剖宮產后患者再次妊娠相關知識的指導： 疤痕子宮發生破裂的情況多見未規律產檢、分娩前未經評估、經濟較差、文化程度較低的孕婦群體，入院時已經出現先兆子宮破裂或子宮破裂。對于有規律產檢，分娩前充分評估的孕婦，發生子宮破裂較少見。因此，對于剖宮產術后的產婦要加強再次生育知識的宣教，告知其疤痕子宮再妊娠的風險及產檢的重要性。

　　4 小結計劃生育第二胎政策的放寬，剖宮產后再妊娠的孕婦將會越來越多，對這類孕產婦在分娩前如何正確評估，分娩過程如何監測，從而達到有效地降低剖宮產率，降低不良分娩結局的發生率，需要醫務人員不斷地學習與總結。

　　參考來源：《疤痕子宮再次妊娠陰道分娩》范蔚芳 林淑媛 姜明建，《健康前沿》2016年2月

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