小兒哮喘性支氣管炎中醫(yī)證治特點的探討

　　哮喘性支氣管炎是嬰幼兒時期常見的呼吸系統疾病，其臨床表現與哮喘很相似，有專家認為哮喘性支氣管炎與哮喘僅是由于變態(tài)反應的程度不同，氣道黏膜上皮的炎癥反應及其引起的黏膜損害程度不同，使得臨床表現的輕重及發(fā)作強度不同的疾病。筆者認為該病中醫(yī)可從“咳喘證”論治，臨床主要表現為飲熱夾雜證型，但究其本為“氣陽虛痰阻”.麻黃附子細辛湯加味配合常規(guī)西藥治療哮喘性支氣管炎77例，療效滿意，現報道如下。

　　目的：觀察麻黃附子細辛湯加味治療小兒哮喘性支氣管炎的臨床療效，并探討其中醫(yī)證治特點。方法：將符合納入標準的患兒77例，隨機數字表法分為觀察組39例和對照組38例。觀察組予以麻黃附子細辛湯加味結合西藥常規(guī)治療；對照組予以西藥常規(guī)治療。兩組患兒均治療7 d,對治療前后的臨床癥狀體征進行積分評定，記錄咳喘消失時間。結果：觀察組臨床痊愈率、顯效率均高于對照組，兩組療效相比差異有統計學意義（P<0.05）。平喘、止咳時間均早于對照組，差異均有統計學意義（P<0.05）。結論：麻黃附子細辛湯加味結合西藥治療小兒哮喘性支氣管炎臨床療效優(yōu)于單用西藥治療。麻黃附子細辛湯加味能更好的改善咳喘等臨床癥狀。

　　1 資料與方法

　　1.1 臨床資料 2007��10~2008��12廣西中醫(yī)學院第一附屬醫(yī)院兒科門診和住院部收治哮喘性支氣管炎患兒77例，其中男48例，女29例；年齡7個月至3歲，平均（1.80±0.53）歲；病程2~10 d,平均（5.03±2.81）d.將所有病例按隨機數字表法分為兩組，觀察組（采用中西醫(yī)結合方法治療）39例，對照組（采用常規(guī)西藥治療）38例。兩組患兒在年齡、病程方面經統計學處理差異無統計學意義，具有可比性。

　　1.2 診斷標準

　　1.2.1 西醫(yī)診斷標準 病例按照第7版《實用兒科學》中哮喘性支氣管炎診斷標準[2].（1）發(fā)病年齡多見于1~3歲嬰幼兒；（2）常常發(fā)于上呼吸道感染，有低度或中度發(fā)熱，可見高熱，呼出時間延長，聽診可伴哮鳴音和粗濕啰音；（3）支氣管舒張劑有明顯療效；（4）部分病例復發(fā)多與感染有關；（5）近期預后良好。

　　1.2.2 中醫(yī)證候診斷標準 參照國家中醫(yī)藥管理局1995年《中醫(yī)病證診斷療效標準》[3]中哮喘發(fā)作期飲熱夾雜、寒飲蘊肺分型。飲熱夾雜、寒飲蘊肺的臨床表現如下：（1）主癥：①哮鳴有音；②咳嗽；③吐痰色白或微黃，或痰色雖白，而質稠黏，量少難咯。（2）次癥：鼻塞流清涕、噴嚏、煩躁口渴、面赤、便干、咽紅、舌紅苔白或薄黃、指紋青紫等邪熱郁里的見癥。（3）結合筆者臨床經驗，認為小兒為發(fā)育未全之體，尤其是肺脾腎三臟功能尚不完善，因此存在（肺脾腎）氣虛現象，肺虛則衛(wèi)表不固，脾虛則水濕不化，腎虛則制水納氣無權。致外邪易侵，痰從中生，水津不化，發(fā)為咳喘。其體質多為“氣陽虛痰濕質”.

　　1.3 治療方法 對照組：單純用西藥治療，平喘可用沙丁胺醇霧化溶液（Glaxo Operations UK Limited,批號：H20040224）0.25 mL配入生理鹽水1.75 mL中，霧化吸入，每日2次；普米克令舒（AstraZeneca Pty Ltd,批號：H20040625）1 mg加沙丁胺醇霧化溶液0.25 mL霧化吸入以平喘，每日1次。若經血常規(guī)檢查提示有細菌感染者，根據具體情況可給予相應抗生素治療。用藥3~5 d后復查血常規(guī)，以調整用藥。其余對癥治療。

　　觀察組：采用中西藥結合治療方法。西藥治療同上，同時采用麻黃附子細辛湯加味（廣西中醫(yī)學院第一附屬醫(yī)院中藥房自制）口服治療。主方：麻黃4 g,附子2 g,細辛1 g,法半夏、陳皮、茯苓、款冬花各6 g,五味子、甘草、川芎各4 g.開水沖服，少量多次，服用7 d觀察療效。

　　觀察指標 用中醫(yī)證候評分方法，觀察治療前后主癥喘息、咳嗽、咳痰、肺部體征的積分改變及相應臨床癥狀體征的改善情況；對入選病例咳喘的平息時間進行記錄（門診患兒進行電話隨訪）。同時對患兒既往情況進行調查，包括是否易感冒、飲食情況、排便情況、精神情況。

　　1.5 統計學分析 所有實驗數據采用SPSS 13.0統計軟件處理，計量資料均采用t檢驗，計數資料用χ2檢驗，等級資料采用Ridit分析。以P<0.05為差異有統計學意義。

　　2 結果

　　2.1 療效評定標準 參照2002年《中藥新藥臨床研究指導原則》（試行）[4]制定。

　　2.1.1 綜合療效判斷標準 （1）臨床控制：喘息平息，咳嗽、咳痰及肺部體征消失，其他臨床癥狀消失或明顯好轉；（2）顯效：喘息平息，咳嗽咳痰明顯減輕，聽診兩肺偶聞哮鳴音及濕性啰音；（3）有效：喘息、咳嗽、咯痰癥狀有所好轉，聽診雙肺散在分布哮鳴音及粗濕啰音；（4）無效：喘息、咳嗽、咯痰癥狀無改善，聽診雙肺哮鳴音及濕性啰音無明顯減少。

　　2.1.2 證候療效判定標準 （1）臨床痊愈：中醫(yī)臨床癥狀、體征消失或基本消失，證候積分減少≥90%;（2）顯效：中醫(yī)臨床癥狀、體征明顯改善，證候積分減少≥70%;（3）有效：中醫(yī)臨床癥狀、體征均有好轉，證候積分減少≥30%;（4）無效：中醫(yī)臨床癥狀、體征均無明顯改善，甚或加重，證候積分減少不足30%.

　　2.1.3 單項癥狀療效判定標準 （1）臨床控制：治療后癥狀消失；（2）顯效：治療后癥狀積分降低2級，即由重至輕；（3）有效：治療后癥狀積分降低1級，即由重至中，或由中至輕；（4）無效：治療前后無變化。

　　2.2 兩組患兒發(fā)作時的證型分布情況 見表1.表1 兩組患兒發(fā)作時的證型分布情況表1結果表明，入選病例中，屬飲熱夾雜型病例共64例，占83.12%,寒飲蘊肺型共13例，占16.88%.其中以飲熱夾雜型多見。

　　2.3 兩組患兒的平素情況 在收集病例中，平素易患感冒者58例，占納入病例的75.32%;平素納食不佳，易有大便稀溏者66例，占85.71%;平素動則氣短，易困乏者46例，占59.74%.

　　2.4 兩組患兒臨床綜合療效比較 見表2.表2 兩組患兒臨床綜合療效比較表2結果表明，觀察組療效明顯優(yōu)于對照組，經χ2檢驗，兩組療效比較差異有統計學意義（P<0.05）。

　　2.5 兩組患兒證候療效比較 治療前后兩組內及治療后兩組間臨床癥狀總積分比較見表3. 表3 兩組患兒治療前后臨床癥狀總積分比較注：與治療前比較，at=20.354 ,21.514,P<0.05;與對照組比較，bt=3.518,P<0.05.

　　表3結果表明，經t檢驗，兩組患兒治療后與治療前比較差異均有統計學意義（P<0.05），說明中西藥結合治療和單純西藥治療均可明顯改善患兒癥狀、體征；觀察組與對照組治療后相比差異有統計學意義（P<0.05），說明觀察組療效優(yōu)于對照組。

　　2.6 兩組患兒平喘、祛痰、止咳、肺部聽診方面療效比較 分別見表4~7.表4 兩組患兒平喘療效比較注：與對照組比較，aχ2=3.400,P<0.05.表5 兩組患兒祛痰療效比較注：與對照組比較，aχ2=6.814,P<0.05.表6 兩組患兒止咳療效比較表7 兩組患兒肺部聽診療效比較[n（%）]注：與對照組比較，aχ2=6.520,P<0.05.

　　表4~7結果表明，中西藥結合治療和單純西藥治療均可有效改善主要臨床癥狀、體征。觀察組在平喘、祛痰、肺部聽診方面臨床控制率明顯高于對照組，差異均有統計學意義（P<0.05），說明觀察組在改善喘息、咯痰、肺部體征方面療效優(yōu)于對照組；兩組在咳嗽改善方面差異無統計學意義（P>0.05）。

　　2.7 兩組患兒平喘、止咳時間比較 見表8.表8 兩組患兒平喘、止咳時間比較注：與對照組比較，at=1.229,1.924,P<0.05.

　　表8結果表明，觀察組患兒平喘、止咳時間均早于對照組，差異均有統計學意義（P<0.05）。

　　討論

　　通過臨床觀察，哮喘性支氣管炎患兒發(fā)病時可有寒飲蘊肺、飲熱夾雜、痰熱郁肺見證。這些證型的分布是疾病發(fā)展不同階段的表現，而其中以飲熱夾雜型最為常見。這是因為患兒自身陽氣尚不充足，功能尚不完善，加之哮喘性支氣管炎患兒多有痰飲伏肺之“夙根”,又為“純陽”之體，每因外感之邪、七

　　情之氣、飲食之傷觸發(fā)之后，有從陽化熱之變，若飲熱蘊肺階段失治誤治，病情將出現化熱、化火的征象。

　　從觀察病例當中也可發(fā)現，平素有肺脾氣虛的患兒占多數。這是因為發(fā)生咳喘的患兒，從臟腑論治，可因肺脾腎三臟失司所致。肺主氣司呼吸，外合皮毛，肺虛則表不固，外邪乘虛而入，引起咳喘；脾主運化為后天之本，脾虛水濕不能運化，則積飲成痰，引發(fā)咳喘而成為本病，進一步可發(fā)展為哮喘；腎為先天之本，主水，主納氣，肺腎同源，腎虛攝納之權失司，則肺失其肅降功能，水津不化為痰為飲，進而發(fā)展為哮喘。因此，該類患兒存在著“氣陽虛痰阻”之本象，在治療中除治標之外，更要注重扶正氣。

　　本文中采取“溫陽護衛(wèi)”“滌痰祛瘀”“疏散外邪”的綜合治療方法，以“溫”為主。本方選用麻黃附子細辛湯合二陳湯加減。麻黃附子細辛湯出自《傷寒論》原文，由麻黃、附子、細辛組成，具有助陽解表、宣肺平喘的功效。原文為“少陰病，始得之，反發(fā)熱，脈沉者，麻黃附子細辛湯主之。”古語有云：“有痰必用二陳”,二陳湯功在燥濕化痰，理氣和中，配合麻黃附子細辛湯可氣生痰祛以平喘。同時因肺朝百脈的功能失司，瘀血內生，痰瘀互結而喘咳難復，所以加入活血化瘀藥物，可達到治病求本的目的。方中少陰證用附子，太陽證用麻黃，運用麻黃外解太陽表寒之郁，利肺定喘，附子溫少陰之虛，益火溫腎，配細辛直入少陰，防亡陽之變，細辛辛散少陰經寒，溫化痰飲止咳平喘，外可助麻黃開通表衛(wèi)，內可助附子溫暖命門，三味共合一處，可謂溫經散寒之圣劑，故麻黃附子細辛湯可達到寒性咳喘“溫藥和之”的作用。另外二陳湯為祛痰名方，方中半夏燥濕化痰、陳皮理氣燥濕，使氣順痰消；茯苓健脾滲濕，使脾氣旺而無痰生；另加入五味子可滋腎納氣，防止宣肺之藥耗氣之過；咳甚者以款冬花降氣止咳；痰多者加白芥子、萊菔子滌痰平喘；甘草調和諸藥。考慮哮喘性支氣管炎患兒常有痰涎阻塞肺絡，痰氣交阻，致使血行不暢，反過來影響肺主氣，司呼吸以及通調水道，主持治節(jié)等功能活動的正常運行，因此在降氣平喘、止咳化痰基礎上，酌加川芎，一方面可祛風解表，另一方面可活血化瘀，使血活氣動，配合宣肺藥物使氣暢絡達，收到更好的治療效果。

　　目前西醫(yī)針對該病喘息的發(fā)作治療主要有病原學治療（抗病毒、抗菌藥物）；癥狀緩解治療（支氣管擴張劑）；抗炎治療（皮質激素）[5].但抗生素產生耐藥性已成為影響療效的一大問題；且經常或長期使用激素平喘治療會引起患兒抵抗力下降等副反應出現；另外靜脈用藥給小兒帶來痛苦。加入中醫(yī)療法可提高療效，也可大大縮短療程，減少單用西藥的副反應。

　　參考來源：《小兒哮喘性支氣管炎中醫(yī)證治特點的探討》李偉偉，余婧，《中國中西醫(yī)結合兒科學》， 2009, 01（5）：482-484

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