小兒巨細胞病毒感染10例診斷和治療分析

　　近年來，巨細胞病毒（CMV）感染的發(fā)生率有上升趨勢，而獲得性CMV感染大多數(shù)無癥狀或一般癥狀輕，但在免疫功能低下時，感染CMV時可引起全身播散性CMV感染，有導(dǎo)致患兒死亡或致殘的危險性。因此，CMV感染的及時診治非常重要，為此，本文總結(jié)了10例獲得性CMV感染患兒的診斷和治療轉(zhuǎn)歸，現(xiàn)報告如下。

　　1 資料與方法

　　一般資料 2000年3月~2003年10月在我院確診的10例獲得性CMV感染患兒，其中男4例，女6例，年齡4個月~2歲。

　　方法 回顧性分析10例患兒的臨床表現(xiàn)、實驗室檢查、影像學(xué)改變、免疫狀態(tài)、診斷治療方法和轉(zhuǎn)歸。

　　2 結(jié)果

　　免疫功能檢查 3例正常；2例體液免疫功能異常；4例細胞免疫功能異常；1例體液和細胞免疫功能均異常。

　　臨床表現(xiàn) 10例患兒病史均在15~27天，從發(fā)病到確診時間為20~35天。癥狀為發(fā)熱、咳嗽、氣喘、腹瀉。皮疹、黃疸、貧血。肺部查體4例正常，6例聞及干性羅音和（或）濕羅音。腹部查體8例肝臟腫大，3例脾臟腫大。淋巴結(jié)檢查2例頸部淋巴結(jié)腫大。

　　實驗室檢查 外周血白細胞總數(shù)正常、降低或升高，范圍為（2.8~15.2）×10 9 /L,異型淋巴細胞≥10%,血紅蛋白在58~120g/L之間。肝功能檢查異常10例，AST范圍為（48~280）U/L,ALT范圍為（50~185）U/L,TBIL范圍為（34~260.7）μmol/L,DBIL范圍為（8~129.6）μmol/L.

　　線胸片表現(xiàn) 3例為雙肺紋理增粗、增多，交織成網(wǎng)狀，肺部透亮度增強，可見散在小斑點狀影。2例為右上葉大片浸潤影，1例為右上肺不張，左肺氣腫。

　　病原學(xué)檢查 10例中有6例尿脫落細胞檢查發(fā)現(xiàn)特異性的巨細胞及核內(nèi)包涵體。2例在省級醫(yī)院從唾液中分離出CMV.

　　血清學(xué)檢查 抗CMV IgM陽性10例，2例雙份血清抗CMV IgG≥4倍。

　　2.7 確診前的誤診情況 2例先后誤診為支原體肺炎、結(jié)核；2例先后誤診為細菌性肺炎、敗血癥；3例誤診為傳染性單核細胞增多癥；2例先后誤診為黃疸型肝炎、白血病；1例誤診為溶血性貧血。本文確診依據(jù)為：（1）根據(jù)痰液及細菌性血培養(yǎng)、血支原體抗體、血菌體抗原檢測和治療反應(yīng)等，除外細菌性，支原體性等原因的肺炎以及敗血癥。（2）根據(jù)抗人球蛋白試驗、PPD試驗、血結(jié)核抗體、肝炎病毒抗原檢測、EB病毒抗體及骨髓細胞形態(tài)學(xué)檢查排除溶血性貧血、結(jié)核、黃疸型肝炎、傳染性單核細胞增多癥、白血病。（3）通過血CMV抗體檢測、唾液分離出CMV以及尿脫落細胞檢查支持CMV感染。

　　治療 3例免疫功能正常患兒，靜脈應(yīng)用更昔洛韋5~7.5mg/（kg·d），8h1次，靜滴14天，治療3~5d,體溫正常，繼續(xù)治療10d后肺部陰影消失，臨床癥狀消失，隨訪半年無復(fù)發(fā)。7例免疫功能異常患兒，靜脈應(yīng)用更昔洛韋5~7.5mg/（kg·d），間隔12h,療程3~4周，并加用免疫調(diào)節(jié)劑，于療程的第1、2和7天靜脈給予丙種球蛋白400mg/kg,第14和21天給予200mg/kg治療，其中4例臨床癥狀消失，肝脾恢復(fù)正常，肺部陰影消失。l例合并有腦炎，患兒家屬放棄治療后死亡，1例出現(xiàn)重度溶血性貧血，肝功能損害嚴重，1例出現(xiàn)全身播散性CMV感染累及心、肺、腦、肝、胃腸等器官，經(jīng)治療無效而死亡。

　　3 討論

　　巨細胞病毒感染是由人巨細胞病毒（CMV）所引起。CMV是新生兒、嬰幼兒和免疫功能缺陷者病毒感染中常見的病原之一。CMV常影響多個臟器，主要累及肺、肝、腮腺、腎、腦、胃腸等，獲得性CMV感染中肺、肝是受損害最常見的部位。

　　感染的診斷 CMV感染的診斷依賴于臨床、病毒分離和血清抗體的檢測。文獻報道病毒分離最可靠，用免疫標記法檢測病毒抗原可縮短檢出時間 [1] ,血清抗CMV IgM陽性是原發(fā)感染或活動性感染標志；抗CMV IgG陽性是原發(fā)感染的可靠指標；雙份血清抗體滴度≥4倍增高是活動性感染標志，但在6個月以下嬰兒應(yīng)注意排除胎傳抗體。本文提示急性病程者易誤診為細菌性肺炎、支原體肺炎、傳染性單核細胞增多癥；慢性病程者易誤診為肺結(jié)核、白血病等。因此，筆者認為提高對CMV感染的認識是診斷的前提，對于有呼吸道癥狀，有

　　黃疸、肝脾腫大、貧血，肝功能異常，但缺乏常見細菌、支原體、結(jié)核、肝炎、傳染性單核細胞增多癥、白血病等病原感染依據(jù)和治療反應(yīng)的兒童，應(yīng)考慮巨細胞病毒 感染的可能，并積極查血清特異性抗體CMV和病原學(xué)檢查。

　　感染的轉(zhuǎn)歸 本文患兒在免疫功能正常的情況下，感染巨細胞病毒均治療效果好，3例死亡患兒免疫功能明顯異常。對于免疫功能異常的患兒，可發(fā)展為全身性感染，表現(xiàn)為高熱、淋巴結(jié)腫大、肝炎、腦炎、胃腸炎、血中的白細胞減少等，病情重，進展快，病死率高。

　　感染的治療 有文獻報道CMV感染病原治療僅限于有癥狀的活動感染患兒。本文治療體會如下：對免疫功能正常者：（1）無癥狀，可以不用藥，密切觀察；或應(yīng)用更昔洛韋，療程14d;（2）癥狀輕至中度，應(yīng)用更昔洛韋治療，療程14~28d,或加用免疫調(diào)節(jié)劑治療。對免疫功能異常的嚴重CMV感染，應(yīng)采用更昔洛韋聯(lián)合免疫調(diào)節(jié)劑治療。

　　更昔洛韋是一種新的廣譜抗DNA病毒藥物，其對CMV的抑制作用是至今發(fā)現(xiàn)的抗病毒藥中活性最強的藥物之一。其主要作用機制是在CMV感染的細胞中被脫氧鳥苷激酶轉(zhuǎn)化為單磷酸鹽，然后被鳥苷激酶和磷酸甘油激酸等轉(zhuǎn)化為活性形式的三磷酸更昔洛韋，從而競爭性抑制脫氧鳥苷三磷酸與CMV病毒DNA多聚酶結(jié)合，抑制病毒DNA合成，阻止DNA鏈延伸，且此作用通過三磷酸更昔洛韋在CMV感染細胞中的積聚而得到增強。更昔洛韋對正常細胞DNA的作用極弱，因此有較高的選擇性，其抗CMV的活性較強。

　　本文應(yīng)用更昔洛韋治愈3例免疫功能正常的患兒，治療期間未發(fā)現(xiàn)更昔洛韋的副作用。輕度免疫功能異常的患兒，除采用更昔洛韋治療外，聯(lián)合免疫調(diào)節(jié)劑靜脈丙種球蛋白，4例均治愈，且隨診半年無異常。3例免疫功能嚴重異常患兒，均出現(xiàn)了全身播散性感染，其中1例家屬放棄治療，2例治療無效死亡。

　　參考來源：《小兒巨細胞病毒感染10例診斷和治療分析》鮑非，《中華現(xiàn)代兒科學(xué)雜志》， 2004

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