慢性阻塞性肺疾病穩(wěn)定期的中醫(yī)藥治療進(jìn)展

　　慢性阻塞性肺疾病（COPD）由于其患病人數(shù)多，死亡率高，社會經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)重，已成為一個重要的公共衛(wèi)生問題。穩(wěn)定期則指患者咳嗽、咳痰、氣短等癥狀穩(wěn)定或癥狀輕微。中醫(yī)藥療法有免疫調(diào)節(jié)、抗炎、抗氧化、改善肺通氣功能及全身狀態(tài)等作用，對COPD穩(wěn)定期的治療有較好的效果。

　　1 病因病機(jī)認(rèn)識

　　根據(jù)COPD的臨床表現(xiàn)和病程演變，可將其歸屬于中醫(yī)學(xué)肺脹范疇。傳統(tǒng)認(rèn)為，在急性加重期，患者咳、痰、喘癥狀明顯，辨證以邪實為主，穩(wěn)定期患者咳嗽、咳痰、氣短等癥狀穩(wěn)定或癥狀輕微，則以正虛為主。但是，即使是在穩(wěn)定期，病人的臨床表現(xiàn)除了短氣、乏力、自汗、腰膝酸軟等虛癥外還有咯痰、胸脘痞悶、口唇紫紺、杵狀指等痰瘀表現(xiàn)。正氣虧虛，推動、溫煦、濡養(yǎng)失職，則津聚為痰，血停為瘀。痰瘀互結(jié)，阻于氣道，不但使疾病纏綿難愈，更易耗損正氣。故虛實并見、互為因果是COPD穩(wěn)定期病機(jī)特點。劉友章[4]等認(rèn)為COPD病位初期以肺為主，日久則由肺及脾、腎，晚期以肺、腎、心受損同見。肺脾腎三臟的氣陽虧虛是COPD產(chǎn)生的前提，內(nèi)在基礎(chǔ)；痰瘀是COPD的主要病理因素，痰瘀互結(jié)為COPD加重的主要病機(jī)；慢阻肺發(fā)病過程即肺氣虛→肺脾腎氣陽虧虛→虛瘀互結(jié)。

　　2 治療

　　2.1 重視肺、脾、腎三臟的治療 歷代醫(yī)家均認(rèn)為COPD病位首先在肺。長期咳嗽、喘病等遷延失治，痰濁壅阻，肺失宣肅，日久而致肺虛，是為COPD反復(fù)發(fā)作的病理基礎(chǔ)。肺虛日久，子盜母氣，脾失健運，則可導(dǎo)致肺脾氣虛。肺脾氣虛即是COPD穩(wěn)定期的主要證型之一。臨床所見，此類證型患者多具自汗、畏風(fēng)短氣等肺虛癥狀，又有神疲、納呆、便溏等脾虛征象且能見到咳嗽、微喘、痰多質(zhì)稀等標(biāo)實表現(xiàn)。多胖大、邊有齒痕、苔白、脈沉弱。治療當(dāng)選健脾益肺法，寓培土生金之意，方用玉屏風(fēng)散合六君子湯加減。

　　韓云等研究發(fā)現(xiàn)[5],COPD患者存在阻塞性通氣功能障礙，表現(xiàn)在FVC、FEV1、FEV1/FVC、MVV均明顯下降，而脾氣虛組下降更為明顯，表明COPD脾氣虛患者比肺氣虛患者的阻塞性通氣功能障礙更為嚴(yán)重，因此認(rèn)為COPD從肺氣虛到脾氣虛也是病情逐漸加重的過程。藥理研究表明，益肺健脾中藥具有抑制氣道炎癥的作用[6].孫子凱[7]等認(rèn)為“脾為生痰之源”,肺病日久涉脾，健運失司，聚濕成痰，影響肺之宣降而出現(xiàn)咳喘痰多、脘痞胸悶等癥，此所謂“其標(biāo)在肺，其本在脾”.因此，健脾之味如蒼術(shù)、白術(shù)、茯苓、薏苡仁等可酌情加入。劉小虹[8]等認(rèn)為在斂肺納腎，活血祛痰的基礎(chǔ)上加用培土生金法后可以改善患者的癥狀和提高運動能力。同時指出這與脾主運動為氣血生化之源，及脾主肌肉的功能相吻合。我們在臨床上以“見肺之病，知肺傳脾，當(dāng)先實脾”的原則，用健脾益氣、和胃消食法，治療COPD患者可見到意想不到的效果，可見以脾胃勃發(fā)之生機(jī)，灑陳五臟，順通六腑，是呼吸系統(tǒng)疾病盡早治愈的關(guān)鍵。

　　《醫(yī)碥·氣》曰：“氣根于腎，亦歸于腎，故曰腎納氣，其息深深。”《類證治裁》曰：“肺為氣之主，腎為氣之根，肺主出氣，腎主納氣，陰陽相交，呼吸乃和，若出入升降失常，斯喘作焉。”王真[9]認(rèn)為對于COPD應(yīng)根據(jù)“腎乃生氣之源”、“腎主納氣”以及“發(fā)時治肺，不發(fā)時治腎”等理論加辨證施治。曹世宏[10]認(rèn)為COPD穩(wěn)定期尤重脾腎二臟，補(bǔ)腎乃為治本之舉。由于“金水相生”,所以肺陰虛損，久必及腎而致腎陰亦虛；腎陰虛，不能滋養(yǎng)肺陰，亦可致肺陰虛，兩者最終都形成肺腎陰虛。錢承輝[11]認(rèn)為，中醫(yī)這一“肺腎相關(guān)”理論對COPD防治有一定指導(dǎo)意義。《醫(yī)貫·喘》云：“真元損耗，喘出于腎氣之上奔乃氣不歸元也。”腎為先天之本，水火之臟，清·陳士鐸《石室秘錄》指出：“命門，先天之火也……肺得命門而治節(jié)無不借助命門之火而溫養(yǎng)之。”由此可以看出肺功能的正常運轉(zhuǎn)，有賴于命門真陽的溫養(yǎng)，腎納氣功能直接影響肺主氣功能。若腎陽虛衰，蒸騰氣化功能減退，水氣內(nèi)停，上泛射肺則肺失肅降，而喘、腫并見。

　　2.2 不忘化痰、祛瘀 痰液乃津液代謝失常所形成的病理產(chǎn)物。人體津液代謝主要涉及肺、脾、腎三臟。COPD患者肺脾腎三臟虧虛，從而導(dǎo)致了痰液的形成。血液流行不止，環(huán)周不休有賴于氣的推動，有賴于陽氣的溫煦，氣虛或氣機(jī)郁滯或陽失溫煦均可致血瘀。氣陽虛衰，無力祛痰散瘀，致使痰瘀膠結(jié)，阻塞氣道，伏著于肺，氣機(jī)不利，氣不化水而成痰，血行不暢而成瘀，瘀痰互生，痰瘀膠結(jié)，遂成窠臼。Jeffery PK等研究發(fā)現(xiàn)，即使在COPD的臨床緩解期，氣道的黏液分泌也處于較對照組明顯增高的水平[12].過度分泌的黏液滯留于氣道，一方面進(jìn)一步加重氣道的阻塞，另一方面也為病原菌在氣道定植提供了有利條件，此兩方面相互加重而惡性循環(huán)，使COPD患者病情不斷進(jìn)展。以上研究為中醫(yī)肺脹痰濁說（主要指有形之痰）提供了客觀證據(jù)。吳國珍[13]等研究發(fā)現(xiàn)，COPD穩(wěn)定期患者血漿NO水平下降，ET水平升高，經(jīng)中藥固本化痰祛瘀湯治療后，ET水平明顯降低，提示固本化痰祛瘀湯具有保護(hù)肺血管內(nèi)皮、調(diào)節(jié)NO/ET的水平、減輕肺動脈收縮，降低肺動脈壓的作用，為活血化瘀法治療穩(wěn)定期COPD提供了客觀依據(jù)。王智剛[14]等通過研究發(fā)現(xiàn)，養(yǎng)陰清肺逐瘀中藥可以降低COPD患者血清中內(nèi)皮細(xì)胞上相應(yīng)的黏附分子（SICAM��1、SVCAM��1）的含量，能夠阻止白細(xì)胞表面的黏附分子（LFA��1）與SICAM��1、SVCAM��1相互作用，從而阻止患者的氣道炎癥過程。

　　2.3 其它治療 吳建芳[15]以黃芪注射液進(jìn)行超聲霧化治療COPD穩(wěn)定期患者，結(jié)果顯示臨床主要癥狀體征積分及復(fù)發(fā)率均有明顯改善。賈杰[16]將66例COPD穩(wěn)定期患者分為針刺治療組、康復(fù)治療組、針刺康復(fù)治療組進(jìn)行治療。結(jié)果顯示針刺、康復(fù)治療均能改善COPD患者的肺功能，而兩者聯(lián)合治療表現(xiàn)出明顯的協(xié)同作用。

　　3 結(jié)語

　　COPD是臨床上常見病、多發(fā)病，其特點是病程長，易反復(fù)發(fā)作，久而久之，導(dǎo)致患者營養(yǎng)不良。這不僅使呼吸肌，尤其是膈肌的能量供應(yīng)不足而發(fā)生萎縮，從而降低肺通氣功能，導(dǎo)致呼吸功能衰竭，而且更影響到機(jī)體的免疫防衛(wèi)系統(tǒng)，使肺和呼吸道防御功能受損，引起肺部的反復(fù)感染，導(dǎo)致病情惡化，嚴(yán)重影響了患者的預(yù)后及生存質(zhì)量。由于本病的病機(jī)和臨床表現(xiàn)的復(fù)雜性，臨床上應(yīng)根據(jù)肺脾腎虛損的孰輕孰重、痰濁的寒熱屬性，以及痰瘀互結(jié)以何者為主等具體情況，采取針對性的治療。

　　參考來源：《慢性阻塞性肺疾病穩(wěn)定期的中醫(yī)藥治療進(jìn)展》徐君美，《浙江中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報》， 2009, 33（2）：295-296

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