中西醫(yī)結合治療小兒支氣管哮喘的研究進展

　　支氣管哮喘是兒科臨床常見的慢性呼吸道疾病，以持續(xù)咳喘或咳喘反復發(fā)作為特征，近年來發(fā)病率呈上升趨勢，嚴重影響患兒的身心健康。因此，支氣管哮喘的病因探索及規(guī)范化治療越來越受到重視。現(xiàn)就目前中醫(yī)及現(xiàn)代醫(yī)學對支氣管哮喘的認識及治療進展綜述如下。

　　1 疾病認識

　　1.1 西醫(yī)學認識 由于西醫(yī)對支氣管哮喘的發(fā)病機制尚未完全闡明，過去有關支氣管哮喘的定義一直存在分歧。上世紀70年代，普遍認為支氣管哮喘是由于變應原刺激、支氣管痙攣、氣流受阻造成的一種功能性疾病。解痙治療曾作為支氣管哮喘的首選方法。但隨著支氣管解痙劑（β2-受體激動劑）的大量應用，哮喘的發(fā)病率和死亡率卻不降反升[1].這一現(xiàn)象使人們反思支氣管哮喘并非單純的支氣管平滑肌痙攣。20世紀80年代末迄今，由于分子生物學和現(xiàn)代免疫學的進展，人們逐漸認識到支氣管哮喘是由多種細胞（如嗜酸性粒細胞、肥大細胞、T淋巴細胞、嗜中性粒細胞、氣道上皮細胞等）和細胞成分參與的氣道慢性炎癥性疾病，并得到了各國學者的公認。氣道炎癥學說的建立，使我們對支氣管哮喘的認識由單純氣道平滑肌功能性過度痙攣，深化為一種氣道炎癥性疾病。這一認識上的轉變，導致了近年來支氣管哮喘治療學的革命性進步：不僅僅重視解除氣道平滑肌痙攣，緩解哮喘癥狀，更重視減輕、消除氣道內(nèi)的嗜酸性細胞等介導的炎癥反應，糖皮質(zhì)激素特別是吸入型的表面激素由原先的第三線上升為第一線治療藥物。

　　1.2 中醫(yī)學認識 支氣管哮喘屬中醫(yī)學哮證范疇。傳統(tǒng)的認識是：氣機升降出納失常，使肺氣失宣、失降、失納而致病。但中醫(yī)理論的百家爭鳴式特征決定了對其多方面的認識。如：①“痰瘀互阻、肺失疏降”論，認為支氣管哮喘是由痰[2]、瘀[3]等多因素聯(lián)合致病。②“多臟關聯(lián)”論，認為支氣管哮喘反復發(fā)作、纏綿難愈，而久病必虛、久病多瘀、久病及腎；肺為痰瘀之器，脾為痰瘀之源，腎為痰瘀之根。小兒多見支氣管哮喘主要源自小兒肺、脾、腎先天不足，致痰飲內(nèi)生、痰氣搏結所致。故應從肺、脾、腎三臟論治[4].另外，肝與支氣管哮喘發(fā)病緊密相關，不可忽略[5].③“風邪為患”論。認為風為“六淫”之首，為外邪引發(fā)支氣管哮喘之先導，且起病急驟，病情變化迅速，具有風的“數(shù)變”而“動”的特性。故支氣管哮喘發(fā)作除痰瘀外，風亦為重要因素[6].④從傳統(tǒng)中醫(yī)“不開黑箱”角度將其納入“疑難雜癥”[7]的范疇來認識其本質(zhì)等。

　　綜上所述，中西醫(yī)對本病的認識由于各自產(chǎn)生的年代不同、基礎不同，其表述各有特色。但進入新世紀后中西醫(yī)在以下幾方面取得了共識：①本有內(nèi)因的基礎，加之外因（多種因素）的誘導，內(nèi)外因素聯(lián)合作用而致病。②以呼吸道（氣道）的不通暢為臨床特征，癥狀描述基本一致。③承認其危害性、反復性、難治性。④強調(diào)從人的整體角度認識。

　　2 臨床治療

　　基于對小兒支氣管哮喘治療難度大的共識，醫(yī)學界大多贊同中西醫(yī)結合治療支氣管哮喘的原則，并不斷研究、實踐、探索，力圖使這一特殊治療方法規(guī)范化、標準化、科學化。支氣管哮喘中西醫(yī)結合治療的指導思想是：標本兼治。一般治療措施包括西醫(yī)的抗炎治療和中醫(yī)藥治療。其中有價值及代表性的結合點是：祛風與抗過敏，治氣與降低氣道高反應性，化痰與消除氣道慢性炎癥，通瘀與抗黏附因子，補虛與調(diào)節(jié)免疫等[8].

　　2.1 西醫(yī)治療 糖皮質(zhì)激素特別是吸入型的表面激素上升為一線治療藥物[9].常用藥物有丙酸倍氯米松（BDP）、潑尼松、潑尼松龍等。支氣管擴張劑可選：β2-受體激動劑；黃嘌呤類藥物（茶堿）；抗膽堿藥物；白三烯受體拮抗劑；色甘酸鈉（SCG）等[10].現(xiàn)代治療方式：發(fā)作-治療-緩解-繼續(xù)治療-減藥-長期控制。并提倡聯(lián)合用藥，即吸入糖皮質(zhì)激素和長效β2-受體激動劑[11],或聯(lián)合白三烯受體拮抗劑[12],強調(diào)規(guī)范地吸入糖皮質(zhì)激素及按需使用支氣管擴張劑配合中藥應用。但長期使用激素對患者身體發(fā)育及病情的治療不利，一般會出現(xiàn)滿月臉、水牛背、腹大、腿細等體征，且治療起來比較困難，甚至出現(xiàn)不良預后。盡管西醫(yī)學界理論上對激素的應用給予極高評價，但具體治療中還存在一定分歧。尚需臨床實踐的檢驗及醫(yī)學科研的進一步論證。

　　2.2 中醫(yī)治療

　　2.2.1 內(nèi)治法 ①宣法：溫宣常用干麻黃湯合小青龍湯加減[13];清宣常用麻杏石甘湯加味[14];祛宣常用防風、荊芥、白芷、細辛、地龍、蟬蛻、木蝴蝶、薄荷、蒼耳子等。藥性輕揚，宣泄上焦，才能起到祛風止哮之功，此所謂“治上焦如羽，非輕不舉”.②降法：理氣降逆可用蘇子降氣湯[15]合三子養(yǎng)親湯[16];釜底抽薪可用宣白承氣湯加味。③納法：補腎納氣用人參蛤蚧散加減。偏肺氣虛，加玉屏風散、五味子、紫菀；偏腎氣虛者，加胡桃肉、淫羊藿、肉蓯蓉等；偏陰虛者，加熟地黃、麥門冬、五味子，或改用麥味地黃湯；鎮(zhèn)納浮陽選用參茸黑錫丹吞服，或參附龍牡湯[17].④健脾法、健脾化痰法：清化可選小陷胸湯合溫膽湯加減；溫化多選二陳湯合三子養(yǎng)親湯化裁；健脾益氣固本法用玉屏風散[18]合參苓白術散加減。偏氣虛常以逍遙散加減，肝脾同調(diào)；偏陰虛常以滋水清肝飲化裁，肝腎同治。⑤祛風透表法：用清輕之品清透風邪，另可加抗痙攣藥物，如地龍、白僵蠶等。驗方有宣、肅、斂三法并舉的九寶湯，取紫蘇葉、薄荷、桂枝、炙麻黃等質(zhì)輕味薄之品，調(diào)和營衛(wèi)，透達表邪，宣肺開閉；桑白皮、大腹皮、厚樸、杏仁、陳皮等性善主降之品，下肺氣、理中氣、消痰涎、肅肺平喘；烏梅酸澀，入肺則收，為麻黃、桂枝之監(jiān)，使祛邪而不傷正。諸藥合用，有升有降，有散有斂，升降相應，用于治療宿有哮喘，因外感誘發(fā)者，效果顯著。⑥久病必虛，治從虛，方選神應散。由太子參、阿膠珠、白術、茯苓、山藥、烏梅、炙麻黃、杏仁、地龍、甘草組成，具有益肺健脾、斂肺止哮之效。其它視陰陽氣血之虛擇藥施補。⑦從痰、瘀、虛論治[19]:清熱化痰常用黃連溫膽湯[20]加石菖蒲、郁金、遠志、制膽南星、天竺黃、白僵蠶、地龍、全蝎等連續(xù)使用，再根據(jù)病情配以補陽還五湯益氣活血，適當佐以疏肝理氣藥，如柴胡、郁金、枳殼、赤芍藥之類；活血化瘀法常用方為參桂保元湯以肉桂易桂枝，加郁金、川芎、丹參、橘絡、延胡索、香附等，有活血化瘀之功，而無傷血耗氣之弊。⑧溫陽補腎法用于治療激素依賴型哮喘，已漸為醫(yī)家所重視[21].反復應用激素的哮喘患者，亦可見寒熱錯雜癥狀，此時用烏梅丸加減[21],以辛開苦降酸收、益氣溫陽養(yǎng)血通絡并用，視其癥偏寒偏熱或寒熱并重而化裁。⑨專方治療：葉淑清[22]予脫敏止咳湯治療小兒咳嗽變異性哮喘60例。藥物組成：防風、桔梗、杏仁、黃芩、炙款冬花、 地龍、 蟬蛻、蛇蛻、甘草。寒痰阻肺加桂枝、葶藶子、半夏、陳皮；痰熱蘊肺加桑白皮、魚腥草、海浮石；肺陰不足加太子參、沙參、黃芪、麥門冬。7日為1個療程，1個療程后統(tǒng)計療效。結果：本組60例，臨床控制28例，顯效 25例，有效4例，無效3例。總有效率95.0%.

　　2.2.2 其他療法 推拿、按摩、氣功療法等都能起到很好的治療效果。張靜[23]采用推拿分期治療小兒支氣管哮喘16例（急性發(fā)作期11例，緩解期5例）。方法：發(fā)作期，逆運八卦，清肺平肝，分推膻中，揉肺俞，按弦走搓摩，寒哮加揉外勞，熱哮加退六腑。緩解期，清脾經(jīng)，揉二馬，補肺，每日1次，每次治療30 min,3次為1個療程。結果：總有效率93.75%.羅玫等[24]采用推拿降低小兒哮喘復發(fā)率。病例采集147例，推拿組51例，藥物組50例，體能鍛煉組46例。方法：冬病夏治，推拿組：補脾經(jīng)、肺經(jīng)、腎經(jīng)；脾肺氣虛者揉膻中；腎虛者揉二馬。藥物組：斯奇康1 mL,肌肉注射，每周2~3次，3個月為1個療程。體能組：體育鍛煉，合理飲食搭配。效果：2年復發(fā)率，推拿組27.2%,藥物組27.9%,體能組50%.胡蘭林[25]采用推拿配合中藥敷貼（主要藥物：白芥子、延胡索、細辛、甘遂）治療支氣管哮喘患兒40例。基本手法：推肺經(jīng)、按天突、揉腹中、乳根、乳旁、肺俞各300次。隨癥加減。每日1次，每次30 min,10次為1個療程。中藥敷貼：貼于肺俞、膈俞及定喘，每隔10日1次，每次2~3 h,1個月為1個療程。結果：總有效率95.0%.繆湘伊[26]采用廣東兒科專家何靄謙所創(chuàng)痙合方（藥物組成：地龍、茯苓、桔梗、枳殼、杏仁、蘇子等）配合雙肺俞拔火罐法治療寒性咳喘的患兒86例。結果：顯效28例，占32.6%;好轉58例，占67.4%;總有效率100%.

　　3 實驗研究

　　宋曦等[27]將清潔級雄性Wistar大鼠60只隨機分為正常對照組、哮喘模型組、地塞米松組、清肺滲濕湯組、麻杏石甘湯加味組。以卵白蛋白致敏、激發(fā)的方式建立支氣管哮喘急性發(fā)作期模型，各組分別給予相應治療，免疫組化ABC法檢測肺組織中Fas/FaL-s的蛋白表達。結果：清肺滲濕湯、地塞米松片、麻杏石甘加味湯均能增強哮喘大鼠肺組織中淋巴細胞上促凋亡基因Fas/FaL-s的蛋白表達，與哮喘模型組比較差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05），清肺滲濕湯組、地塞米松組效果顯著，明顯優(yōu)于麻杏石甘湯加味組（P<0.05）。結論：通過增強促凋亡基因Fas/Fas-L的蛋白表達而促進炎癥局部淋巴細胞的凋亡是清肺滲濕湯減輕哮喘氣道炎癥反應的一個主要機制。

　　4 小結

　　目前，現(xiàn)代醫(yī)學主要采用支氣管擴張劑茶堿類藥物，β2-受體興奮劑及糖皮質(zhì)激素等治療支氣管哮喘，雖可取得一定療效，但療程長，易反復，并且有一定副作用。近年來，隨著人們對支氣管哮喘研究的深入，中醫(yī)藥辨證論治在小兒支氣管哮喘的治療方面取得了可喜成績。各醫(yī)家分別提出了風、痰、瘀、虛及臟腑不調(diào)等多種病因病機，采用內(nèi)治、外治、內(nèi)外合治和中西醫(yī)結合[28]的方法，取得了良好的臨床療效，特別是中醫(yī)注重整體觀念，強調(diào)治病求本，在固本減少復發(fā)，阻止其發(fā)展成典型哮喘方面作用突出。

　　中醫(yī)治療小兒支氣管哮喘雖有一定優(yōu)勢，但是仍存在若干問題尚待解決。①對小兒支氣管哮喘病因病機的認識尚未完全統(tǒng)一，給診斷和治療帶來一定難度。②中醫(yī)藥對小兒支氣管哮喘的研究多局限于臨床療效的報道，缺乏嚴格的科研設計及實驗研究的客觀依據(jù)，許多臨床報道缺乏對照或對照不合理，特別是一些關于經(jīng)驗方的報道，缺少可比性的數(shù)據(jù)和對照，沒有統(tǒng)一嚴密的療效觀察指標，難以準確評價其療效，從而降低了可信度。③針對小兒的服藥特點，中藥湯劑存在口感不好、需煎熬服用、繁瑣不便的不足。

　　在今后的研究工作中，應進一步加強對支氣管哮喘發(fā)病機制的探討，注重制定嚴謹?shù)目蒲性O計方案，統(tǒng)一診斷及療效評定指標，增強說服力。注重中西醫(yī)結合的研究，急則治標、緩則治本，中西并重，內(nèi)外合治，突出中醫(yī)在治療支氣管哮喘中的減少復發(fā)，阻止其發(fā)展成典型哮喘的治療優(yōu)勢。加強中藥劑型改革，研制易被兒童接受，服用方便的劑型。減少支氣管哮喘的復發(fā)，提高了小兒支氣管哮喘的治愈率。

　　參考來源：《中西醫(yī)結合治療小兒支氣管哮喘的研究進展》孫立維，郝志友，《河北中醫(yī)》， 2008, 30（4）：440-442

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