小兒反復呼吸道感染中醫研究進展

　　從發病原因、發病機理、內治方法、外治手段及治療機理方面對近年來中醫藥治療小兒反復呼吸道感染（RRTI）的概況進行了綜述，并且指出目前存在的問題及今后研究的方向。

　　1 發病原因內因強調有三。一為稟賦不足，體質柔弱。父母體弱多病，或母親孕期健康不佳，或早產、雙胎等，使胎氣孱弱，生后元氣匱乏，體質柔弱，不耐邪侵，一感即病。鐘柏松等[3]證實體質不同則發病率不同，氣虛型約占10 %,氣陰兩虛型約占20 %,脾肺兩虛型約占65 %,腎虛型約占5 %,佐證了體質對發病的影響。二為臟腑嬌嫩，形氣未充。小兒“肉脆血少氣弱”,五臟六腑功能皆不足，尤以肺脾腎三臟更為突出，是RRTI發病的基礎。三為情志失調，氣機不暢。小兒肝常有余，肝木亢害，侮金乘土，亦常為復感原因之一。

　　外因關聯有四。一為環境失宜，氣候驟變。小兒為稚陰稚陽之體，易感受天地間非時之氣而發病。二為喂養不當，調護失宜。少食或偏食，氣血生化乏源；恣食辛溫燥烈之品，胃熱肺燥，損傷正氣，終致形成“營養不良-免疫功能下降-感染-加重營養不良”的惡性循環。此外，小兒重衣厚帽，戶外活動較少，日照不足，亦是復感之因。三為罹患疾病，無力御邪。小兒肺常不足，藩籬疏松，稍有不慎，外邪侵襲，嬌肺遭傷則不易愈，正與邪的消長變化，可形成“感染-免疫疲憊/紊亂-對感染原刺激的反應性降低-反復感染”狀態，易于復感。四為用藥不當，損傷正氣。陳義春等[4]和鄧雪梅等[5]指出，濫用苦寒，脾胃反復損傷，可增加復感機會。

　　2 發病機理2.1 正虛邪戀，遇感而發對于虛之所在，諸家各有所見，大多研究從臟腑辨證著手，強調肺脾不足，表衛不固，常為復感之因，而腎虛貫穿于RRTI發病的全過程，為復感關鍵。虞堅爾等[6]認為本病肺虛衛表不固，易遭邪侵，又無力達邪，初病在肺，病久及腎，終致肺腎不足，疾病經久不愈。周健鋮[7]提出，脾胃虛弱，土不生金，易于復感；久病傷腎，腎氣虛更致肺脾不足，反復感邪。李建軍等[8]認為，當今小兒恣食辛熱食物及濫用溫熱補品，耗傷胃陰，厭食、盜汗紛至，易趨外感。楊季國等[9]發現，RRTI小兒大多有血清免疫球蛋白不同程度地降低，與脾肺氣虛之病機相吻合，結合患兒血清鈣較低，常見焦慮易怒等“肝旺”癥狀，提出復感其本為脾肺兩虛，衛外不固；其標為肝旺積滯，郁熱蒸騰，腠理開泄。江育仁[10]從衛氣營血辨證入手，認為小兒復感病機主要在于營虛衛弱，衛氣虛則衛外不固，營氣虛則津失內守，汗從理出，邪從腠進，產生對呼吸道病毒的“易感性”.

　　2.2 肝木亢害，侮金乘土梁文旺[11]根據“氣血沖和，百病無生，一有拂郁，諸病生焉”,結合眾多獨生子女嬌恣任性的性格，易于緊張發怒的表現，認為RRTI的發病主要由肝木亢害，侮金乘土，土不生金，肺衛不固所致，而肝膽在其中起樞紐作用。治療上既重視肝的主導地位，又注意調理肺脾氣機，使之達到新的調和，療效滿意。進一步證實肺脾肝三臟總司全身之氣機，任何一臟功能失調，特別是肝失疏泄，都會造成氣機不調而致復感。

　　2.3 氣虛血瘀，互為因果王明香等[12]從氣血辨證入手，根據“肺朝百脈”、“氣血相關”、“久病必瘀”理論，認為反復感染肺氣必虛，不能輔心行血，心脈失暢成瘀，又影響肺氣之宣降，使肺氣更虛，屏障不固，機體抗病力下降；氣虛血瘀二者互為因果，氣虛不止，瘀血不去，則復感在所難免。臨床觀察RRTI小兒不僅存在咽紅、扁桃體腫大、指紋色淡紫滯、甲皺微循環障礙等氣虛血瘀之證，肺阻抗血流圖的各項指標均與正常兒童不同，從而證實氣虛血瘀而致肺微循環障礙與RRTI密切相關。

　　2.4 郁火內伏，外蒸肌膚曹宏等[13]從實證立論，認為平素養育過溫，飲食炙 厚膩，或濫用補品，導致熱蘊脾胃，外蒸體表，則表里失和，容易外邪犯表。

　　2.5 樞機失利，兼及太陽俞景茂等[14]從六經辨證入手，發現RRTI多見反復感冒、咳嗽、痰喘、哮鳴，病情時緩時著，似有往來不已之勢，表邪未盡而正氣已虛，樞機失利，乃太少兩感之病，病在少陽，兼及太陽。

　　3 內治方法3.1 辨證分型論治各醫家對該病的主要病因、病機、病位有各自的看法和側重點，治法亦不盡相同。許多學者根據多年的臨床經驗，總結出獨自的辨證分型和治療處方。鄧雪梅等[5]注重病邪病程之異，提出本病發作期分風寒、風熱、肺熱、痰濕等證，分別予以杏蘇散、銀翹散、清金化痰湯、二陳湯等加減；緩解期分為脾虛肺弱、脾虛肝旺、脾腎不足三型，分別予玉屏風散、緩肝理脾湯、六味地黃丸合四君子湯加減。馬振峰[15]強調虛實之變，提出發病初期多見外感癥狀，治當益肺止咳；中期熱象較重，重在清熱潤燥止咳；后期多見邪熱傷陰，以養陰潤肺止咳為主。自擬“宣肺、潤燥、養陰、止咳湯”為基本方，隨癥化裁，均獲良效。

　　3.2 傳統專方治療俞景茂等[14]采用六經辨證，確定RRTI證屬太少兩感，擬仲景柴胡桂枝湯為基本方制成太子健沖劑治療，既不復虛其表，又不礙其邪，達和解表里、調和營衛、疏利樞機之功。江育仁[10]從衛氣營血辨證入手，認為復感兒多營衛失和，以黃芪桂枝五物湯為主方加減治療，充其衛氣、溫其衛陽、斂其營陰，調和營衛，固密肌腠，防治復感。王晉新 等[16]認為，積熱內蘊久則傷及脾胃之陰，以錢乙《小兒藥證直訣》中的瀉黃散酌加清熱養陰、消食導滯之品，瀉脾胃伏火、養脾胃之陰，防治積熱內蘊型復感。

　　3.3 自擬處方治療白淑霞等[17]采用黃芪煎劑治療RRTI,發揮黃芪補肺健脾、實衛斂汗之功。陳茵[18]認為，脾氣虛，氣血乏源，營虛衛弱，抵御力差是RRTI主要的病機，自擬益氣固表湯以益氣健脾，和營固衛，集消補于一身，扶正祛邪防感。顧梯成等[19]則認為肺脾氣虛、營衛不和是復感兒辨證時的表象，其實質是陰陽二氣更為不足，由于尚處于低水平的平衡狀態，故未見明顯陰陽偏弊，采用自擬增免方平補陰陽，兼顧健脾益氣治療RRTI.

　　4 外治方法目前主要有注射給藥、黏膜給藥、經皮給藥以及其他外治方法。李宗偉[20]用黃芪注射液在足三里穴位注射治療RRTI,通過針、藥、穴的協同作用，進行良性的整體調整，恢復動態生理平衡。湯建橋等[21]采用魚腥草注射液滴鼻，使藥氣通過呼吸入肺，進入血液循環，輸注全身，起到治療效果。周盈[22]選穴雙側肺俞、定喘、膏肓，采用伏九敷貼法（每年夏季從入伏開始、冬季從數九開始貼敷），連貼3年為1個療程，療效尚可。徐佩莉等[23]采用伏天捏脊療法治療。史利軍等[24]采用刮痧走罐法治療。朱升朝等[25]采用常規按摩手法，并根據不同證型輔加腧穴按摩。臨床證實，這些治法都可以激發人體的自然抗病能力，降低呼吸道易感性，阻斷不良循環，提高緩解率，達到防止復發的目的。

　　5 治療機理西醫目前主要從屏障破壞、免疫功能紊亂、肺微循環障礙等角度闡釋RRTI錯綜復雜的病理機制，尤其強調免疫異常，如T細胞數量減少及亞群失衡、Th1或Th2型細胞因子偏移、免疫球蛋白（包括IgG亞類）缺陷、維生素及微量元素缺乏導致免疫功能缺陷等。借助相關研究的發展平臺，中醫藥防治RRTI作用機制的研究不斷地深入和發展，已逐步由單純的臨床觀察向實驗與臨床相結合的角度開展，為中醫藥防治本病尋求有力的科學依據，并取得了一些可喜的成果。

　　資料顯示，中醫藥治療RRTI的作用機理的研究，大多是從調節免疫的角度來探討的。羅軍等[26]用黃芪泡水防治RRTI,采用全自動生化分析儀檢測治療前后血IgG、IgA、IgM,火焰原子吸收法檢測血鋅、鈣、鐵等微量元素，表明黃芪可以提升IgG、IgA及血鋅、鈣、鐵含量，起到改善機體免疫功能、防治復感作用。徐煉等[27]采用酶聯免疫法，檢測玉屏風顆粒治療前后血清IgG、IgA、IgM、IgG亞類1~4,結果顯示，該藥通過提高IgG、IgA、IgG亞類1~3含量，起到治療RRTI的臨床效果。趙紅立等[28]采用特種蛋白分析儀測定RRTI患兒治療前后血清IgG、IgA、IgM,用流式細胞儀測定T細胞亞群（CD3、CD4、CD8），表明玉屏風顆粒通過提高IgA、IgG、T細胞亞群而增強細胞及體液免疫效應，提高治療效果。陳宗波等[29]采用熒光標記和流式細胞術，檢測“增免合劑”治療前后外周血T細胞亞群、與T細胞活化有關的CD3+/HLA-DR+和CD3+/CD25+等表面分子，證實其通過調節T細胞功能障礙，治療氣陰兩虛型復感。莫珊等[30]用“復感寧方”治療RRTI,采用流式細胞術檢測治療前后T細胞亞群變化，用化學發光免疫法檢測治療前后IL?鄄2受體，證實“復感寧方”可平衡T細胞亞群、降低IL?鄄2受體水平，增強患兒免疫功能，是其取效機理之一。

　　6 問題與展望多年研究表明，隨著RRTI被日益關注，“正虛為本，本虛標實”的發病機制日益趨同，辨證多從臟腑、氣血津液、六經、衛氣營血等入手，并注重辨病和辨證相結合。治療強調急性感染期和間歇期分期施治，內外合治并舉，治方靈活多變，臨床療效不斷提高。在闡明中藥治療RRTI作用機制時，采用臨床和實驗研究相結合，突破了以臨床觀察為主要研究方法的局限性，使其作用途徑漸趨明朗。

　　回顧文獻發現，迄今尚未見對與RRTI相關的古代文獻較為詳細整理的資料，未能體現后世中醫學者對本病深入研究的一脈相承。臨床上許多行之有效的方劑，僅僅局限于某一時段、某部分人群的治療觀察，研究缺乏連貫性，因而限制了其推廣使用。對其治療機理的探索，雖然建立在西醫學對其發病機制的認識上，借鑒現代分子免疫學的發展平臺有了一定突破，但研究深度和廣度尚待進一步深入。譬如，目前關于Th平衡對RRTI的影響引起了人們的關注。劉云峰等[31]研究發現，Th1與Th2失衡在RRTI發生機制中可能具有重要意義，但中藥對其影響尚未見有明確報道。今后可以目前存在的不足為突破口，強化科研的連續及深入，為揭示中藥治療RRTI的優勢提供更有力的依據。

　　參考來源：《小兒反復呼吸道感染中醫研究進展》虞堅爾 霍莉莉 朱盛國，《中醫兒科雜志》2007年第3卷第6期

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