小兒反復呼吸道感染發病機制及防治

　　綜述近10年有關RRTI的發病機制及最新防治的相關文獻。結果提示RRTI發病與呼吸道屏障破壞、免疫功能低下、維生素及微量元素缺乏等有關，最新防治則以中西醫結合治療為趨勢。

　　呼吸道感染占兒科常見病的首位。小兒反復呼吸道感染（recurrent respiratory tract infection,RRTI）是指呼吸道感染年次數在8次左右[1],并排除與肺、氣管及心臟先天性畸形、胃食管返流等相關疾病者。其占門診呼吸道感染的30 %,嚴重危害小兒生長發育、身心健康及智力的發育。因此研究其發病機制對防治RRTI顯得尤為重要，現將近年研究進展綜述如下。

　　1 發病機制RRTI的確切發病機制尚不完全清楚，目前認為是多種相關因素綜合作用的結果，如與呼吸道屏障功能破壞、免疫功能低下、微量元素缺乏等密切相關。

　　1.1 呼吸道屏障功能破壞現代醫學研究認為RRTI多數是由呼吸道合胞病毒、副流感病毒、腺病毒、腸道病毒、鼻病毒等病毒感染引起，少數可由乙型鏈球菌、肺炎球菌等細菌感染引起[2].各種病毒、細菌會引起呼吸道上皮細胞剝脫或壞死，黏膜下組織暴露，導致反復感染。張海鄰等[3]檢測發現，纖毛9+2微管超微結構異常或定向擺動障礙，會直接影響纖毛對呼吸道分泌物及致病因素的清除，進一步減弱氣道非特異性防御功能，而出現反復感染。李樺等[4]研究發現，病原微生物長期慢性侵襲機體，可造成呼吸道分泌物中的溶菌酶、乳鐵蛋白、補體、干擾素等含量減低，破壞呼吸道生理性的化學屏障，使其抗病能力下降，造成RRTI.還有報道認為當患兒感染后，如長期濫用抗生素，也可能打破呼吸道“正常菌群”之間平衡，引起微生物屏障受損。張善民等[5]通過研究提出，當正常菌群失去平衡，防御屏障受損，外源性病原微生物侵入，或者機體抵抗力下降，內源性某種細菌大量繁殖，也會引起各種微生物反復感染呼吸道。

　　1.2 免疫功能低下1.2.1 細胞免疫原發性或繼發性T淋巴細胞功能低下是導致RRTI的主要原因之一。韓明亮等[6]測得40例患兒CD3、CD4下降，CD8升高，CD4/CD8比值下降，提示復感兒抑制性T細胞功能亢進，T淋巴細胞亞群功能紊亂，機體免疫功能下降。西安醫科大學李月華等[7]檢測了52例復感兒和32例健康兒童的外周血T淋巴細胞轉化率（LTT）以及活性E花環（Ea·RFC）的變化，實驗結果發現復感兒組LTT為（59.74±7.2）%,Ea·RFC為（21.71±4.12）%,明顯低于健康對照組，說明復感兒T淋巴細胞數目減少，輔助細胞免疫和體液免疫的功能下降，抑制功能增強，其結果導致細胞免疫和體液免疫的功能減退，免疫調控功能紊亂，臨床表現為多次反復感染。

　　1.2.2 體液免疫近年來兒科學者進行了大量研究，證實RRTI患者均有不同程度的免疫缺陷或免疫功能不成熟，RRTI患兒血清IgA、IgG降低，尤其是IgG亞類缺陷，IL|2活性降低，外周血淋巴細胞凋亡率明顯增高[8].李鳳敏等[9]對40例RRTI患兒進行IgG亞類水平測定觀察，IgG1、IgG2和IgG4與對照組比較差異均有高度統計意義（P<0.01），尤其IgG1、IgG2降低，符合IgG亞類缺陷的規律。當IgG及其亞類缺陷時，機體不能對含有蛋白質抗原、莢膜多糖抗原的致病菌產生抗體，易于感染含有此類抗原的病毒、細菌，最終導致RRTI的發生[10].有學者報道[11-12], RRTI患兒IgG及其亞類明顯低于健康兒童，每年發生呼吸道感染在8~12次，治療后IgG水平與治療前比較明顯增高（P<0.01），體液免疫功能增強后，RRTI的發生率明顯減少，每年發生1~2次，而且癥狀明顯減輕，病程明顯縮短（P<0.01），表明IgG及其亞類缺陷可引起RRTI.

　　1.2.3 細胞因子近年來對RRTI細胞因子的研究，較多的為白細胞介素、血清可溶性白細胞介素-2受體（sIL|2R）、自然殺傷細胞毒因子（NKCF）等的變化。許多研究人員發現RRTI患兒在發病的急性期sIL|2R水平明顯高于正常對照組，在恢復期sIL|2R水平有所下降，但仍高于正常健康兒童，提示患兒sIL|2R升高削弱了機體的免疫力，是患兒易反復感染的原因之一。同時又檢測了復感兒T淋巴細胞亞群，發現sIL|2R水平與CD8細胞含量呈正相關[13-15].王曉茵等[16]測定34例復感兒NKCF活性，結果RRTI患兒外周血NKCF殺傷活性明顯低于正常對照組（P<0.05），提示NKCF活性低下是造成患兒易反復感染的原因之一。陳淑蘭等[17]對56例復感患兒檢測IL|2及TNF|α，結果表明其水平升高明顯，提示體內活化淋巴細胞增多，免疫反應增強，從而減弱機體自分泌效應，降低機體抗感染能力。

　　1.2.4 維生素、微量元素缺乏Stephensen[18]發現，機體的免疫功能狀態和維生素及微量元素等物質之間存在正相關。展洪英[19]發現，Vit A與血清IgG水平呈正相關，其缺乏可直接影響IgG水平，并可通過維生素協同影響免疫功能。鋅缺乏使兒童胸腺、脾功能降低或萎縮，T細胞功能降低；缺鐵可使小兒呼吸道上皮細胞發生營養不良性萎縮性改變，導致呼吸道免疫球蛋白合成受阻[20].李敏[21]對345例RRTI患兒采用高頻電感耦合等離子發射光譜儀取末梢血檢測，RRTI患兒低鐵占88.4 %,低鋅占76.2 %,低鈣占64.0 %,低鎂占49.8 %,說明RRTI與血清鋅、鈣、鎂、鐵減少有關。郁敏等[22]檢測353例RRTI患兒，發現鉛水平明顯高于正常兒童，且無年齡差異，提示RRTI發生與血清鉛升高有關。以往實驗證明，鉛使白細胞活化及其吞噬力下降，抗體效價降低，從而使免疫系統受到抑制。

　　1.2.5 相關因素某些先天性疾病患兒易發生RRTI.如先天性纖毛功能異常，先天性肺發育不良等疾病，因呼吸道上皮細胞纖毛防御功能障礙，或因呼吸器官本身發育障礙、功能不全，易致RRTI[23].高春燕等[24]研究11例有家族史并伴有過敏性疾病（如哮喘、過敏性鼻炎等）患兒，RRTI發病率明顯升高，可見RRTI有一定的遺傳傾向，但其遺傳方式有待進一步研究。兒童被動吸煙、室內裝修、汽車尾氣、居住環境的污染等，使有害氣體吸入呼吸道，可直接影響肺的換氣功能，降低呼吸道的抵抗力，無疑也是RRTI的誘因之一。有報道礦區環境生活的兒童發生RRTI的機會明顯增加[25].另外早產、人工喂養、缺乏體格鍛煉、治療護理不當，均與RRTI的發病率有關。郭惠順等[26]對165例患兒調查，其中早產兒60例，人工喂養61例，其中部分患兒自幼體質孱弱，而致RRTI.

　　2 RRTI防治新進展隨著現代醫學的發展，中西醫結合成為一股不可阻擋的潮流，利用兩種醫學的優勢，采取中西醫結合治療疾病，已成為一種趨勢。西醫在治療上采用初期使用抗病毒、消炎等藥物，遷延期則以提高患兒的免疫力為主；中醫從整體觀念出發，采用調和營衛固表，健脾益氣的治則，沉疾則補氣益腎。采用中西醫結合治療，可取得滿意的療效。此外，因小兒長期服藥困難較大，而且頻繁給藥容易產生不良反應，故近年來外治法在治療RRTI上也漸趨盛行。

　　2.1 內治法劉善洪等[27]將55例RRTI患兒隨機分為3組：中藥組15例予以黃芪精口服3月，西藥組18例予以多抗甲素口服3月，中西醫結合組22例予以黃芪精、多抗甲素、魚肝油、兒康寧、小施爾康交替口服3月。結果：3組半年內呼吸道感染次數均下降，IgA水平均上升，IgG及CD3、CD4、CD4/CD8比值升高，但僅中西醫結合組與治療前比較差異有統計意義（P<0.05），說明中西醫結合治療RRTI較單一藥物、單一方法治療效果更為理想。花海鷹[28]用葡萄糖酸鋅、Vit A、玉屏風散治療78例RRTI,療程2月，總有效率為91.03 %.IgA、IgG、Hb明顯上升，汗出、食欲明顯改善。李立群[29]用左旋咪唑結合黃芪桂枝五物湯治療32例RRTI,對照組應用左旋咪唑加葡萄糖酸鋅，2組治療后與治療前相比，CD3、CD4、CD4/CD8、IgA、IgG明顯上升，CD8顯著下降；組間比較，治療組CD3、CD4、CD4/CD8、IgA、IgG優于對照組（P<0.05）。中醫認為補腎和健脾對免疫功能均有促進作用。健脾對免疫功能是直接作用，補腎則是先作用于神經-內分泌系統、促進腸道消化吸收[30]而后影響免疫系統。同時補腎藥可以顯著糾正脾虛造成的免疫功能低下，即“脾陽根于腎陽”.王小青等[31]根據中醫理論，結合現代醫學研究進展和臨床體會，闡明腎虛是RRTI的病機，臨床給予補腎治療本病，療效顯著。由此可見治療反復呼吸道感染在發病初期用西藥治標，而用中藥以扶正固本，可以有效減少呼吸道感染次數，減輕呼吸道感染的癥狀以及縮短呼吸道感染的病程。

　　2.2 外治法治療途徑上主要有注射給藥、黏膜給藥、經皮給藥以及貼敷、按摩、捏脊等。李宗偉[32]用黃芪注射液在足三里穴位注射治療RRTI 60例，通過針、藥、穴的協同作用，進行良性的整體調整，恢復動態生理平衡。結果顯效45例，有效14例，無效1例，總有效率98.3 %.王明香等[33]用健肺膏交替敷貼肺俞、膻中、神闕與足三里穴治療RRTI患兒176例，并設口服兒康寧對照組40例，結果：健肺膏可改善復感兒肺部微循環情況，提高紅細胞SOD活性，且療效明顯優于對照組（P<0.05）。孫彥敏等[34]用金玉散敷臍治療反復呼吸道感染患兒100例，并設左旋咪唑口服對照組40例，結果發現治療組總體療效明顯優于對照組（P<0.05），同時敷臍法免除了患兒吃藥打針之苦，易為患兒及家長接受。朱升朝等[35]用按摩法治療RRTI 40例，總有效率為90 %,經按摩后，IgA、IgG、C3bR、PHA逐步上升至正常水平，C3b|IC降至正常水平。臨床證實，這些治法都可以激發人體的自然抗病能力，降低呼吸道易感性，阻斷不良循環，提高緩解率，達到防止復發的目的。

　　3 結語RRTI病因病機復雜，癥狀表現不一，防治方法各異。現代醫學研究表明，小兒反復呼吸道感染的主要機制是各種原因導致免疫功能低下及營養物質缺乏，易受病毒或細菌感染，感染后又往往造成免疫功能低下和營養物質缺乏加重，形成惡性循環。在治療上，西醫則多采用抗生素、免疫調節劑及補充營養物質的方法。但由于復感的成因復雜，單純用上述方法又不能以偏概全，近代學者則多用中西醫結合療法，取得良效。總之，防治RRTI的關鍵不在“感染”,而在“反復”,是否復感兒也存在類似哮喘的“夙根”,還有待進一步研究，以便為指導臨床治療提供更有力的依據。

　　參考來源：《小兒反復呼吸道感染發病機制及最新防治》史薈楊，《中醫兒科雜志》2008年第4卷第3期

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